YZCR-2016-01032

永州市人民政府办公室文件

永政办发 〔 2016〕 37 号

永州市人民政府办公室

关于印发《 永州市城市公立医院综合改革试点实施方案 》的通知

各县区人民政府，各管理区，永州经济技术开发区，

市政府各办委局 、各直属机构：

     《 永州市城市公立医院综合改革试点实施方案》 已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施 。

                             永州市人民政府办公室
                               2016 年 9 月 5 日

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永州市城市公立医院综合改革试点实施方案（摘选）

  2016年6月初，《国家卫生和计划生育委员会　财政部　国务院医改领导小组办公室关于确定第四批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》（国卫体改发〔2016〕20号）确定永州市为第四批公立医院改革国家联系试点城市。为积极稳妥推进市区内城市公立医院综合改革工作，根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）和《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（湘政发〔2016〕12号）精神，结合我市实际，制定如下实施方案。　

一、指导思想　

  深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神和习近平总书记系列讲话精神，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署及要求，着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进城市公立医院改革。切实落实政府办医责任，着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革，统筹优化医疗资源布局、构建合理就医秩序，充分发挥公立医院公益性质和主体作用，满足人民群众基本医疗服务需求。　

二、基本目标　

  破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。到2016年底，全市城市公立医院综合改革试点全面推开。到2017年，现代医院管理制度初步建立，医疗服务体系能力明显提升，就医秩序明显改善，群众就医更加方便，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低，医疗费用不合理增长得到有效控制，群众就医费用负担明显减轻，医务人员积极性得到提高。总体上，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30％以下，公立医院药占比总体降到30％左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费降到20元以下。　

三、重点改革任务　

（一）建立公立医院治理新体制　

1、落实政府办医责任。落实政府的领导责任；保障责任；管理责任；监督责任。　

2、实施管办分开改革。

3、完善公立医院法人治理结构和管理机制。健全院长选拔任用制，明确院长任期。在突出专业化管理能力的基础上试行院长聘任制。实行院长年度、任期目标责任考核与问责制。逐步取消公立医院的行政级别。落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权，实行重大决策、干部任免、重大项目实施、大额资金使用等集体讨论，并按规定程序执行。

4、强化公立医院精细化管理。加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制，实行公立医院总会计师制度。推进公立医院后勤服务社会化。深化医疗质量管理，充分发挥市级质控中心对全市公立医院的质量控制作用，规范临床诊疗等行为。加快推进电子化临床路径管理，至2017年底，所有三级医院和80％的二级医院实行临床路径管理。优质护理服务覆盖所有的病房护理单元。

5、强化公立医院绩效考核。建立以公益性为导向的考核评价指标体系，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，并向社会公开。　

6、完善多方监管机制。

（二）破除以药补医机制　

1、实施药品零差率销售。中心城区实施公立医院综合改革试点的医院药品（中药饮片除外）取消加成，实行零差率。改革补偿机制，公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院内部运行成本等措施，改变公立医院收入结构。　

2、完善药品耗材采购机制。根据《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产和流通企业整合重组的原则，研究制订以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购的具体办法，建立量价挂钩和招采合一的药品集中招标采购机制。在此基础上，鼓励以县区为单位与药品企业二次议价，挤干药品多余水分。对用量不确定、企业不常生产的低廉价药品建立目录清单，由医疗机构网上自行采购，确保满足群众基本用药需要。高值医用耗材通过省级集中采购平台进行阳光采购，网上公开交易，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。大型医疗设备由各级公立医院管理委员会研究采购，以提高财政经费投入的使用效率。

3、推进医药分开。医院在开具电子处方的同时，对有需要的患者提供标注药品通用名的纸质处方。建立医院处方共享网络平台，实现医院处方与有条件的社会零售药店信息共享，让患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用，强化激素类药物、抗肿瘤类药物、辅助类用药的临床使用干预。

4、提高基本药物使用比例。继续巩固基本药物制度，制定城市公立医院基本药物使用管理办法，建立健全基本药物使用激励机制，提高基本药物医保报销比例，推动公立医院优先配备和使用基本药物，并逐步提升基本药物使用占比，城市三级医院必须大于35％，二级医院不得少于45％。　

（三）完善医药价格调节机制　

  按照＂总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位＂的原则，合理调整医疗服务价格，提高诊疗、手术、护理、床位、中医服务等体现医务人员劳务价值的项目价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。对城市公立医院取消药品加成、降低大型医用设备检查和医用耗材加成减少的合理收入，80％通过调整医疗服务价格弥补，10％通过政府财政补偿，10％通过医院加强内部管理消化。改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。采取有效措施挤压药品和耗材虚高价格，为调整医疗服务价格留出空间。做好医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策的相互衔接。加大对价格垄断和价格欺诈等违法行为的查处力度。　

（四）完善财政补偿机制　

  在严格控制公立医院建设规模、标准的基础上，对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务和紧急救治、支边支农等公共服务予以保障。落实对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。加强公立医院债务管理，对符合规划的公立医院基本建设和设备等长期债务进行审计认定和剥离，锁定其存量债务，逐步予以化解。为确保城市公立医院综合改革顺利进行，市、区财政分别设立公立医院综合改革专项资金，纳入年度财政预算，分级负担。

（五）推进医保支付体系改革　

1、健全基本医疗保障体系。完善政府、社会和个人的合理分担、稳定可持续的动态调整筹资机制。逐步提高城乡居民医保人均财政补助，适当提高个人缴费比重，政策范围内住院费用支付比例保持在75％左右。整合大病保障与大病保险，完善职工补充医疗保险措施，整合城乡医疗救助制度，全面建立疾病应急救助制度，切实发挥托底救急作用。建立医保基金使用绩效评估机制，加强对参保人员、定点医疗机构、定点零售药店的医保诚信管理，防范医保欺诈行为，提高医保基金使用效益。

2、整合城乡居民基本医保制度。整合城镇居民医保与新农合制度政策，实行＂六统一＂，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。整合城镇职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构，成立相对独立的医保基金管理中心，承担基金管理、药品采购、价格谈判等综合职能，实现招采合一、量价挂钩，并发挥对医疗机构的激励约束作用。提高统筹层次，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进城乡医保制度市级统筹。　

3、深化医保支付方式改革。根据＂以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明＂的原则，以病种分值付费为核心，实行＂总量控制、预算管理、月预结算、年度决算＂为结算方式的总额控制付费模式，按照＂定额包干、超支自付、节余归己＂的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构，并根据上年度医保支付月平均费用，每年初预付1个月医保费用给定点医疗机构，保证医疗机构的正常运转。逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。逐步扩大门诊日间手术、单病种费用包干等结算范围。加快推进临床路径管理，到2017年底，医保支付方式改革覆盖所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务项目；临床路径管理病例数达到出院病例数的30％，按病种付费的病种数不少于100个。建立并实行医保经办机构与医保协议管理医疗机构之间的谈判协商和风险分担机制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为、医疗服务费用的调控引导和监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，有效控制医疗成本。

4、推进异地就医结算管理和服务。建立完善市级异地就医结算平台，基本实现市内统筹地区之间就医人员信息、医疗服务数据以及费用结算数据等信息交换，并通过平台开展市内异地就医直接结算工作。以异地安置退休人员为重点，积极推进跨市即时结算。各统筹地区医保经办机构可以探索通过自主协商、委托商业保险经办等方式，解决跨市异地就医结算问题。研究建立医疗保险市级调剂金制度，解决异地就医结算资金周转问题。

5、加大医保差别化支付力度。进一步完善医保政策，健全差别化支付制度，适度调整职工医疗保险和城乡居民医疗保险报销比例，根据医保基金支付能力及收支平衡的原则，适当拉开基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、区域外医疗机构报销差距。运用医保杠杆作用，以差别化支付方式科学引导基层首诊和双向转诊。

（六）完善公立医院人事薪酬制度　

1、深化人事编制制度改革。改革编制管理办法。结合卫生行业实际，充分考虑社会需求、事业发展和队伍建设等因素，根据省制定的医疗卫生事业单位机构编制标准，合理核定人员编制总额，在试点的基础上，逐步推进编制备案制，探索建立动态调整机制。全面推行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自主权，对医院急需的高层次人才和儿科、妇产科、精神科等紧缺人才，可按规定程序在履行编制核准后，　由医院采取直接公开招聘和考核的方式聘用。

2、推进体现公益性为核心的薪酬制度改革。逐步建立与经济发展水平和社会各行业相协调、体现医疗特点、体现公益性质的公立医院人事薪酬制度。完善公立医院绩效工资总量核定办法，着力体现医务人员技术劳务价值，合理确定医务人员薪酬水平，建立动态调整机制，逐步提高人员经费支出占业务支出比例。在核定的绩效工资总量内，探索医务人员目标年薪制、协议工资制、项目工资制等灵活多样的分配办法，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、病人满意度等考核结果挂钩。绩效工资由医院自主合理进行分配，体现多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干和儿科、妇产科、精神科等关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和大型医学检查等业务收入挂钩。推进医务人员保障社会化管理。按照国家规定，对改革前已退休人员，保持现有待遇并参加今后的待遇调整；对改革后参加工作的人员，通过建立新机制，实现待遇的合理衔接；对改革前参加工作、改革后退休的人员，通过采取过渡性措施，保持待遇水平不降低。

（七）构建各类医疗机构协同发展的服务体系　

1、优化城市公立医院规划布局。　

2、大力发展社会办医。

3、加快发展中医药服务。

4、加快卫生信息化建设。加强区域医疗卫生信息化建设，强化标准化和规划设计，使医药信息化系统在推动医改和促进医疗服务惠民方面发挥重要支撑作用。构建区域人口健康信息平台，建立标准化电子健康档案和电子病历数据库，逐步实现居民基本健康信息系统与公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统的业务协同，推进全市医学检查检验结果互通互认。推广应用＂互联网＋＂，加强远程医疗系统建设，实施健康惠民服务。

5、强化分工协作机制。

（八）建立健全分级诊疗制度　

  完善与分级诊疗相适应的医疗、医保、价格、财政和人事薪酬等政策，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导常见病、慢性病患者在社区医疗机构就诊，有效减少三级医院门诊量。至少选择一个县区开展分级诊疗试点。在公立医院与基层医疗机构之间，建立长期稳定、紧密合作的双向转诊机制。推进和规范医师多点执业，促进优质资源下沉到基层。开展家庭医生签约服务，引导分级诊疗制度落实，到2016年底前，家庭医生签约服务覆盖率要达到15％以上，重点人群签约服务覆盖率达到30％以上。到2017年底前，基层预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例达到20％以上。

四、工作安排　

（一）2016年7月，组织相关部门、医院等学习公立医院改革政策并进行宣传动员；制定城市公立医院综合改革实施方案。　

（二）2016年8－9月，制定、出台具体的医疗服务价格调整、财政补偿、医保支付方式等相关改革配套文件。　

（三）2016年10月至2017年9月，组织实施城市公立医院综合改革。10月1日所有城市公立医院正式实施药品零差率销售，之后逐步实施其他各项综合改革措施。医改领导小组对试点工作随时进行检查指导和跟踪效果评价，及时研究解决改革工作中出现的问题。　

（四）2017年10－12月，对城市公立医院改革工作进行阶段性评估。　

五、保障措施　

（一）强化组织领导。　

（二）落实部门责任。　

（三）强化责任主体。　

（四）加强督导评价。　

（五）加强宣传引导。