东安县2014年新型农村合作医疗制度（摘要）
发布时间：2016-03-22
东安县2014年新型农村合作医疗制度
（摘要）
定义：新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
一、起付线、补偿比例和封顶线：市级定点医院机构起付线500元，补偿比例为65％(无转诊55%)，参合农民每次住院均需扣减起付线。年补偿总额不超过12万元。
二、对农村孕产妇住院分娩补助实行单病种付费（1650.00元），回当地乡镇合管站补偿。
三、体内植入材料补偿标准：对国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，其中国产材料按50％纳入补偿范围，进口材料按30％纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付。
四、无责任方意外伤害的住院补偿，按起付线1000元、补偿比例为45%补偿政策执行，但一年内住院补偿金额最高不得超过20000元。总费用5000元以下回当地乡镇合管站补偿，总费用5000元以上回东安县农合办补偿。
五、五保户在省、市级定点医疗机构及非定点医疗机构规定补偿基础上另增加补偿比例10％，补偿时需提供县民政部门发放的五保户证，凭证享受。
六、独生子女户、两女结扎户在规定的补偿基础上另增加补偿比例5％。补偿时另需提供县计生部门发放的独生子女证、两女结扎证明。
七、对农村重大疾病医疗救治实行病种定额补偿。妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、耐药结核病、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病等重大疾病，均需办理救治申报及就诊、转诊审批手续，实行病种定额管理，治疗费用按单病种定额包干，给予补偿，未办理申报及就、转诊审批的，按普通疾病补偿政策执行。对省、市定点医疗机构临床路径规范化住院治疗的妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、耐药结核病、艾滋病病人机会感染、重性精神病、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病等10类大病的基本医疗费用（保内）报销比例为80％。
八、合作医疗补偿范围：1、全部纳入可报范围项目：《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》（2010年版）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》范围内药品及湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目。2、部分纳入可报范围项目：①国家基药品种和我省增补的基药品种目录外但属于全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用，按30％纳入补偿；②单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50％纳入补偿范围。用于抢救的血费按50％计入保内费用。
九、新生儿随母亲享受出生当年的住院补偿政策，需提供出生医学证明书、生育证等资料，以其母亲姓名进行补偿；回当地合管站或县合管办补偿。
十、在省、市级定点医疗机构住院的，必须按规定程序办理就、转诊手续后，再凭《合作医疗证》、身份证或户口簿、县外转诊审批表等有效证件在省、市级定点医疗机构补偿窗口按新农合省、市级结算中心有关要求直接办理补偿手续。属于无责任方的意外伤害要到县合管办办理补偿。
十一、参加多种政府性医疗保险的参合人员（即“双保”人员）办理新农合补偿手续时，先办理其他政府性医疗保险，然后凭发票、住院资料复印件及其他政府性医疗保险补偿结算单（加盖其公章））给予新农合补偿，补偿时，剔除其他政府性医疗保险补助金额后，再按各级医疗机构补助标准进行补偿（当补偿费用少于其住院费用10％时，给予限额补足，补偿金额为其住院费用的10％）。具体计算公式为实际补偿额=（住院医疗费用-起付线-保外自负费用-其他政府性医疗保险补偿金额）×补偿比例。
十二、定点医疗机构对本院无条件诊治的病人，应及时转诊，本县之内无需办理转诊手续。如需转省、市级医院治疗的病人，凭县级定点医院县外转诊审批表到县合管办办理转诊审批手续（以电话方式报审转县外本省内各定点医疗机构就诊的，必须在电话申报后3个工作日内到县合管办或县合管办驻乡镇补偿监审员处办理书面转诊审批手续），凡属自行转院未按规定程序办理转诊审批者，按降低同级补偿比例10％执行补偿。
十三、对市、县、乡三级定点医疗机构年度住院基金和乡镇卫生院、村卫生室门诊基金的拨付实行基金年度总额包干预付使用制度，按照“总额控制、按月结付、超支自负、节余留用、督促检查”原则实施。
十四、除外责任 凡属自费医疗项目、滋补品和非治疗性药品、保健药品、进口、昂贵药品一律自费。入院不足24小时出院的留观病人（死亡病人例外）医药费用不予补偿。
十五、下列费用不属合作医疗补助范围：
(一)超出《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围》规定不予补偿诊疗项目的费用；
(二)交通事故及其它有责任方引起的治疗费用；
(三)计划生育手术及后遗症等发生的医疗费用；
(四)超过各级医院规定的普通病房的住院费用。
十六、定点医疗机构及工作人员有下列行为之一者，县合管办除停止支付其合作医疗补偿费用外，视其情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改。追回违规骗取的新农合补偿资金，并视情节轻重处骗取的新农合补偿资金额两倍以上五倍以下的罚款，直至取消其定点资格。同时，对相关人员给予行政处分，属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由县卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处，构成犯罪的，依法移交司法机关处理：
(一)不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
(二)诊治、记帐时不按合作医疗规定办理，弄虚作假，造假病历、开假处方、假收据，将保外医疗项目或费用记入合作医疗补助帐内的；
(三)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
(四)医务人员不验证而诊治，或为冒名就医者提供方便的；
(五)违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方、多开少用，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的；
(六)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成目录内药品的；
(七)自费药品和诊疗项目未征得患者本人或家属同意签字而发生医疗费用的；
(八)其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
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