| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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1 |
西药 |
贝那鲁肽注射液 |
注射剂 | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素 控制效果不佳的 BMI≥25 的患者， 首次处方时需由二级及以上医疗机 构专科医师开具处方。 |
谊生泰 |
*元(2.1ml:4.2mg/支) | 上海仁会生物制药股份 有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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2 |
西药 |
度拉糖肽注射液 |
注射剂 | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素 控制效果不佳的 BMI≥25 的患者， 首次处方时需由二级及以上医疗机 构专科医师开具处方。 |
度易达 |
*元(1.5mg:0.5ml/支，2 支/盒) |
礼来贸易有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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3 |
西药 |
聚乙二醇洛塞那肽注射液 |
注射剂 | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素 控制效果不佳的 BMI≥25 的患者， 首次处方时需由二级及以上医疗机 构专科医师开具处方。 |
孚来美 |
187 元(0.5ml:0.2mg/支) | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 4 | 西药 | 注射用维得利珠单抗 | 注射剂 | 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎 的二线用药或中度至重度活动性克 罗恩病的二线用药。 | 安吉优 | *元(300mg/支) | 武田（中国）投资有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 5 | 西药 | 甲苯磺酸艾多沙班片 | 口服常释剂型 | 限华法林治疗控制不良或出血高危 的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺 栓塞患者。 | 里先安 | 74.55 元(30mg/片，7 片/盒)； 43.82 元(15mg/片，7 片/盒)； 126.77 元(60mg/片，7 片/盒) | 第一三共（ 中国）投资有 限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 6 | 西药 | 重组人血小板生成素注射液 | 注射剂 | 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减 少症或特发性血小板减少性紫癜。 | 特比澳 | *元(7500U/1ml/支)； *元(15000U/1ml/支) | 沈阳三生制药有限责任 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 7 | 西药 | 马来酸阿伐曲泊帕片 | 口服常释剂型 | 限择期行诊断性操作或者手术的慢性 肝病相关血小板减少症的成年患者。 | 苏可欣 | *元(20mg/片，10 片/盒)； *元(20mg/片，15 片/盒) | 江苏万邦医药营销有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 8 | 西药 | 本维莫德乳膏 | 乳膏剂 | 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者 的二线治疗，需按说明书用药。 | 欣比克 | 138 元(10g:0.1g/支) | 广东中昊药业有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 9 | 西药 | 醋酸兰瑞肽缓释注射液（预充式） | 缓释注射剂（预充式） | 限肢端肥大症，按说明书用药。 | 无 | *元(90mg/支)； *元(120mg/支) | 博福-益普生（天津） 制 药有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 10 | 西药 | 盐酸可洛派韦胶囊 | 口服常释剂型 | 限经 HCV 基因分型检测确诊为基因 1b 型以外的慢性丙型肝炎患者。 | 凯力唯 | 3346 元(60mg/粒，28 粒/盒) | 北京凯因科技股份有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 11 | 西药 | 奈韦拉平齐多拉米双夫定片 | 口服常释剂型 | 限艾滋病病毒感染。 | 吉唯久 | 726 元（每片含奈韦拉平 0.2g, 齐多夫定 0.3g 和拉米夫定 0.15g， 60 片/盒） | 上海迪赛诺生物医药有 限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 12 | 西药 | 注射用艾博韦泰 | 注射剂 | 限艾滋病病毒感染。 | 艾可宁 | 532 元(160mg/支) | 前沿生物药业（南京）股 份有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 6 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
| 13 | 西药 | 伊尼妥单抗 | 注射剂 | 限 HER2 阳性的转移性乳腺癌： 与长 春瑞滨联合治疗已接受过 1 个或多个 化疗方案的转移性乳腺癌患者。 | 赛普汀 | *元(50mg/支) | 三生国健药业（上海）股 份有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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14 |
西药 |
替雷利珠单抗注射液 |
注射剂 | 1.经典型霍奇金淋巴瘤： 本品适用于 至少经过二线系统化疗的复发或难 治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗。 本适应症是基于一项单臂临床试验 的客观缓解率和缓解持续时间结果 给予的附条件批准。本适应症的完 全批准将取决于正在开展中的确证 性随机对照临床试验能否证实本品 治疗相对于标准治疗的显著临床获 益 。2.尿路上皮癌 ：本品适用于 PD-L1 高表达的含铂化疗失败包括 新辅助或辅助化疗 12 个月内进展的 局部晚期或转移性尿路上皮癌的治 疗。本适应症是基于一项单臂临床 试验的客观缓解率和缓解持续时间 结果给予的附条件批准。本适应症 的完全批准将取决于正在开展中的 确证性随机对照临床试验能否证实 本品治疗相对于标准治疗的显著临 床获益。3.非小细胞肺癌： 本品联合 紫杉醇和卡铂用于不可手术切除的 局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺 癌的一线治疗。本品联合培美曲塞 和铂类化疗用于表皮生长因子受体 （EGFR）基因突变阴性和间变性淋 巴瘤激酶（ ALK）阴性、不可手术切 除的局部晚期或转移性非鳞状非小 细胞肺癌的一线治疗。4.肝细胞癌： 本品适用于至少经过一种全身治疗 的肝细胞癌（ HCC）的治疗。本适 应症是基于一项 II 期临床试验的客 观缓解率和总生存期结果给予的附 条件批准。本适应症的完全批准将 取决于正在开展中的确证性随机对 照临床试验能否证实本品治疗相对 于标准治疗的显著临床获益。 |
百泽安 |
*元(10ml:100mg/支) |
百济神州（上海）生物医 药技术有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 7 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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15 |
西药 |
特瑞普利单抗注射液 |
注射剂 | 1.本品适用于既往接受全身系统治 疗失败的不可切除或转移性黑色素 瘤的治疗。*2.本品适用于既往接受 过二线及以上系统治疗失败的复发/ 转移性鼻咽癌患者的治疗。*3.本品 适用于含铂化疗失败包括新辅助或 辅助化疗 12 个月内进展的局部晚期 或转移性尿路上皮癌的治疗。**以 上适应症在中国是基于单臂临床试 验的客观缓解率结果给予的附条件 批准。本适应症的完全批准将取决 于正在开展中的确证性临床试验能 否证实中国患者的长期临床获益。 |
拓益 |
*元(80mg/2ml/支)； *元(100mg/2.5ml/支)； *元(240mg/6ml/支) |
上海君实生物医药科技 股份有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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16 |
西药 |
注射用卡瑞利珠单抗 |
注射剂 | 限： 1.至少经过二线系统化疗的复发 或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者 的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗 和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝 细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞 和卡铂适用于表皮生长因子受体 （EGFR）基因突变阴性和间变性淋 巴瘤激酶（ ALK）阴性的、不可手术 切除的局部晚期或转移性非鳞状非 小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。 4.既往接受过一线化疗后疾病进展 或不可耐受的局部晚期或转移性食 管鳞癌患者的治疗。 |
艾瑞卡 |
*元(200mg/支) |
苏州盛迪亚生物医药有 限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 17 | 西药 | 甲磺酸氟马替尼片 | 口服常释剂型 | 限费城染色体阳性的慢性髓性白血 病（Ph+CML）慢性期成人患者。 | 豪森昕福 | 1950 元(0.2g/片，30 片/盒) | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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18 |
西药 |
甲磺酸阿美替尼片 |
口服常释剂型 | 限 既 往 因 表 皮 生 长 因 子 受 体 （EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI） 治疗时或治疗后出现疾病进展，并 且经检验确认存在 EGFRT790M 突 变阳性的局部晚期或转移性非小细 胞肺癌成人患者。 |
阿美乐 |
3520 元(55mg/片，20 片/盒) |
江苏豪森药业集团有限 公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 8 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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19 |
西药 |
泽布替尼胶囊 |
口服常释剂型 | 1.既往至少接受过一种治疗的成人 套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往 至少接受过一种治疗的成人慢性淋 巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋 巴瘤（SLL）患者。 分别基于一项单臂 临床试验的客观缓解率结果附条件批 准上述适应症，完全批准将取决于正在 开展中的确证性随机对照临床试验结 果。 3.既往至少接受过一种治疗的成人 华氏巨球蛋白血症（WM）患者。基于 一项单臂临床试验的主要缓解率结果 附条件批准上述适应症，完全批准将取 决于正在开展中的确证性随机对照 临床试验结果。 |
百悦泽 |
*元(80mg/粒，64 粒/盒) |
百济神州（上海）生物医 药技术有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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20 |
西药 |
曲美替尼片 |
口服常释剂型 | 限 1.BRAFV600 突变阳性不可切除 或转移性黑色素瘤： 联合甲磺酸达拉非 尼适用于治疗BRAFV600 突变阳性的不 可切除或转移性黑色素瘤患者 。 2.BRAFV600 突变阳性黑色素瘤的术后 辅助治疗： 联合甲磺酸达拉非尼适用于 BRAFV600 突变阳性的III期黑色素瘤 患者完全切除后的辅助治疗。 |
迈吉宁 |
*元(0.5mg/片，30 片/盒)； *元(2mg/片，30 片/盒) |
北京诺华制药有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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21 |
西药 |
甲磺酸达拉非尼胶囊 |
口服常释剂型 | 限 1.BRAFV600 突变阳性不可切除 或转移性黑色素瘤： 联合曲美替尼 适用于治疗 BRAFV600 突变阳性的 不可切除或转移性黑色素瘤患者。 2.BRAFV600 突变阳性黑色素瘤的 术后辅助治疗： 联合曲美替尼适用 于 BRAFV600 突变阳性的 III期黑色 素瘤患者完全切除后的辅助治疗。 |
泰菲乐 |
*元(50mg/粒，120 粒/盒)； *元(75mg/粒，120 粒/盒) |
北京诺华制药有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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22 |
西药 |
甲磺酸仑伐替尼胶囊 |
口服常释剂型 |
限既往未接受过全身系统治疗的不 可切除的肝细胞癌患者。 | 乐卫玛 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 上药控股有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 泽万欣 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 南京正大天晴制药有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 利泰舒 | 4mg×30 粒/盒： 2100 元 | 齐鲁制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 福凯特 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 正大天晴药业集团股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 无 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 湖南科伦制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 无 | 4mg×30 粒/盒： *元 | 成都倍特药业股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
— 9 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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23 |
西药 |
恩扎卢胺软胶囊 |
口服常释剂型 | 限雄激素剥夺治疗（ ADT）失败后无 症状或有轻微症状且未接受化疗的 转 移 性 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 （CRPC）成年患者的治疗。 |
安可坦 |
*元(40mg/粒，112 粒/盒) | 科园信海（北京）医疗用 品贸易有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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24 |
西药 |
甲苯磺酸尼拉帕利胶囊 |
口服常释剂型 | 1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌、输 卵管癌或原发性腹膜癌成人患者对 一线含铂化疗达到完全缓解或部分 缓解后的维持治疗。2.本品适用于铂 敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵 管癌或原发性腹膜癌成人患者在含 铂化疗达到完全缓解或部分缓解后 的维持治疗。 |
则乐 |
*元(100mg/粒×30 粒/盒) |
再鼎医药（上海）有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 25 | 西药 | 地舒单抗注射液 | 注射剂 | 限不可手术切除或者手术切除可能 导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。 | 安加维 | *元(120mg/1.7mL/支) | 百济神州（上海）生物医 药技术有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 26 | 西药 | 西尼莫德片 | 口服常释剂型 | 限成人复发型多发性硬化的患者。 | 万立能 | *元(0.25mg/片×12 片)； *元(0.25mg/片×120 片)； *元(2mg/片×28 片) | 北京诺华制药有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 27 | 西药 | 盐酸芬戈莫德胶囊 | 口服常释剂型 | 限 10 岁及以上患者复发型多发性硬 化（RMS）的患者。 | 捷灵亚 | *元(0.5mg/粒×28 粒) | 北京诺华制药有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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28 |
西药 |
巴瑞替尼片 |
口服常释剂型 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度 下降低于 50%者 ，并需风湿病专科 医师处方。 |
艾乐明 |
*元(2mg/片，28 片/盒) |
礼来贸易有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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29 |
西药 |
司库奇尤单抗注射液 |
注射剂 | 限以下情况方可支付： 1.诊断明确的 强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴 性脊柱关节炎） NSAIDs 充分治疗 3 个 月疾病活动度下降低于 50%者； 并需 风湿病专科医师处方。2.对传统治疗 无效、有禁忌或不耐受的中重度斑 块状银屑病患者，需按说明书用药。 |
可善挺 |
*元(1ml:150mg/支) |
北京诺华制药有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
|
30 |
西药 |
依那西普注射液 |
注射剂 | 限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度 下降低于 50%者； 诊断明确的强直 性脊柱炎（不含放射学前期中轴性 脊柱关节炎） NSAIDs 充分治疗 3 个 月疾病活动度下降低于 50%者； 并 需风湿病专科医师处方。 |
恩利 |
*元(0.47ml:25mg/支，4 支/盒) |
辉瑞投资有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
— 10 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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31 |
西药 |
注射用贝利尤单抗 |
注射剂 | 本品与常规治疗联合 ，适用于在常 规治疗基础上仍具有高疾病活动 （例如： 抗 dsDNA 抗体阳性及低补 体、SELENA-SLEDAI 评分≥8）的 活动性、自身抗体阳性的系统性红 斑狼疮（SLE）5 岁及以上患者。 |
倍力腾 |
*元(120mg/瓶)； *元(400mg/瓶) |
葛兰素史克（ 中国）投资 有限公司 |
2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 32 | 西药 | 度普利尤单抗 | 注射剂 | 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐 受的中重度特应性皮炎患者 ，需按 说明书用药。 | 达必妥 | *元(300mg/2.0mL/支(预充式注射器)) | 赛诺菲（ 中国）投资有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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33 |
西药 |
乙磺酸尼达尼布软胶囊 |
口服常释剂型 | 限特发性肺纤维化（IPF）或系统性 硬 化 病 相 关 间 质 性 肺 疾 病 （SSc-ILD）患者。 | 维加特 | *元(150mg/粒，30 粒/盒)； *元(100mg/粒，30 粒/盒) | 勃林格殷格翰（ 中国）投 资有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 伊络达 | 100mg×30 粒/盒： 1098 元； 150mg×30 粒/盒： 1498.2 元 | 石药集团恩必普药业有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
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34 |
西药 |
盐酸鲁拉西酮片 |
口服常释剂型 |
| 罗舒达 | *元(40mg/片，7 片/盒) | 住友制药（苏州）有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 无 | 40mg×30 片/盒： 257 元 | 扬子江药业集团南京海 陵药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | |||||
| 35 | 西药 | 氘丁苯那嗪片 | 口服常释剂型 | 限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人 迟发性运动障碍。 | 安泰坦 | *元(6mg/片，28 片/盒)； *元(9mg/片，28 片/盒)； *元(12mg/片，28 片/盒) | 梯瓦医药信息咨询（上 海） 有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 36 | 西药 | 棕榈帕利哌酮酯注射液（3M） | 注射剂 | 限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（ 1 个月剂型） 至少 4 个月充分治疗的 精神分裂症患者。 | 善妥达 | *元(1.315ml:263mg/支)； *元(1.75ml:350mg/支)； *元(2.625ml:525mg/支) | 西安杨森制药有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 37 | 西药 | 依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 | 注射剂 | 限新发的急性缺血性脑卒中患者在 发作48 小时内开始使用，支付不超 过 14 天。 | 先必新 | 292.8 元(5ml:依达拉奉 10mg 与右 莰醇 2.5mg/支，6 支/盒) | 先声药业有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
|
38 |
西药 |
氟替美维吸入粉雾剂 |
吸入剂 |
限中重度慢性阻塞性肺病。 |
全再乐 | *元(（糠酸氟替卡松 100 μg、乌 美溴铵(以乌美铵计)62.5 μg 与三 苯乙酸维兰特罗(以维兰特罗 计)25 μg） *30 吸) | 葛兰素史克（ 中国）投资 有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 39 | 西药 | 盐酸丙卡特罗粉雾剂 | 吸入剂 |
| 佰达图 舒稳乐 | 68.9 元(10 μg/吸，200 吸/支) | 四川大冢制药有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
|
40 |
西药 |
司美格鲁肽注射液 |
注射剂 | 本品适用于成人 2 型糖尿病患者的 血糖控制：在饮食控制和运动基础上， 接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血 糖仍控制不佳的成人 2 型糖尿病患 者。适用于降低伴有心血管疾病的 2 型糖尿病成人患者的主要心血管不 良事件（心血管死亡、非致死性心 肌梗死或非致死性卒中） 风险。 |
诺和泰 |
*元（1.34mg/ml， 1.5ml（预填充注射笔） ）； *元（1.34mg/ml， 3.0ml（预填充注射笔） ） |
诺和诺德（ 中国）制药有 限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 11 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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41 |
西药 |
阿加糖酶α注射用浓溶液 |
注射剂 | 本品用于确诊为法布雷病（ α-半乳 糖苷酶 A 缺乏症） 患者的长期酶替 代治疗。本品适用于成人、儿童和 青少年。尚未确定本品在 0-6 岁儿 童中的安全性和有效性。 |
瑞普佳 |
*元（3.5mg（3.5ml）/瓶） |
武田（ 中国）国际贸易有 限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 42 | 西药 | 人凝血因子Ⅸ |
| 用于凝血因子Ⅸ缺乏症（B 型血友 病） 患者的出血治疗。 | 无 | *元（500 IU/10 ml/瓶） | 山东泰邦生物制品有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
43 |
西药 |
海曲泊帕乙醇胺片 |
口服常释剂型 | 1.本品适用于既往对糖皮质激素、免 疫球蛋白等治疗反应不佳的慢性原 发免疫性血小板减少症(ITP)成人患 者，使血小板计数升高并减少或防 止出血。本品仅用于因血小板减少 和临床条件导致出血风险增加的 ITP 患者。 2.本品适用于对免疫抑制治疗（IST） 疗效不佳 的重型再生障碍性贫血 （SAA）成人患者。基于一项 II期单臂 试验的结果附条件批准本适应症。该适 应症的完全批准将取决于正在进行 的确证性临床试验的结果。 |
恒曲 |
2.5mg ×14 片/盒： *元； 3.75mg ×14 片/盒： *元； 5mg ×14 片/盒： *元 |
江苏恒瑞医药股份有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 44 | 西药 | 醋酸艾替班特注射液 | 注射剂 | 用于治疗成人、青少年和≥2 岁儿童 的遗传性血管性水肿（ HAE）急性 发作。 | 飞泽优 | *元（3ml:30mg/支） | 武田（ 中国）国际贸易有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
45 |
西药 |
海博麦布片 |
口服常释剂型 | 本品作为饮食控制以外的辅助治 疗 ，可单独或与 HMG-CoA 还原酶 抑制剂（他汀类） 联合用于治疗原发 性（杂合子家族性或非家族性）高胆固 醇血症，可降低总胆固醇（TC）、低 密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）、载脂蛋 白 B（Apo B）水平。 |
赛斯美 |
10mg ×14 片/盒： 93.8 元 |
浙江海正药业股份有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
46 |
西药 |
依洛尤单抗注射液 |
注射剂 | 1.降低心血管事件的风险： 在已有动 脉粥样硬化性心血管疾病的成人患 者中 ，降低心肌梗死、卒中以及冠 脉血运重建的风险。通过： 与最大 耐受剂量的他汀类药物联合用药， 伴随或不伴随其他降脂疗法 ，或者 在他汀类药物不耐受或禁忌使用的 患者中 ，单独用药或与其他降脂疗 |
瑞百安 |
*元（ 1mL:140mg（预充式自动注 射笔） /支） *元（1mL:140mg（预充式注射器）/支） |
安进生物技术咨询（上 海） 有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 12 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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| 法联合用药。2.原发性高胆固醇血症 （包括杂合子型家族性高胆固醇血 症） 和混合型血脂异常： 可作为饮 食的辅助疗法 ，用于成人原发性高 胆固醇血症(杂合子家族性和非家族 性)或混合型血脂异常患者的治疗， 以 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C)水平： 在接受最大耐受剂量 的 他 汀 类 药 物 治 疗 仍 无 法 达 到 LDL-C 目标的患者中，与他汀类药 物、或者与他汀类药物及其他降脂 疗法联合用药 ，或者在他汀类药物 不耐受或禁忌使用的患者中 ，单独 用药或与其他降脂疗法联合用药。 3.纯合子型家族性高胆固醇血症： 用 于成人或 12 岁以上青少年的纯合子 型家族性高胆固醇血症。可与饮食 疗法和其他降低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）治疗（例如他汀类药物、 依折麦布、LDL 分离术） 合用 ，用 于患有纯合子型家族性高胆固醇血 症（ HoFH ）且需要进 一 步 降 低 LDL-C 的患者。 |
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47 |
西药 |
阿利西尤单抗注射液 |
注射剂 | 1.心血管事件预防： 在确诊为动脉粥 样硬化性心血管疾病的成人患者 中 ，降低心肌梗死、卒中、需要住 院的不稳定性心绞痛的风险。通过： 与最大耐受剂量的他汀类药物联合 用药，伴随或不伴随其他降脂疗法， 或者在他汀类药物不耐受或禁忌使 用的患者中 ，单独用药或与其他降 脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇 血症(包括杂合子型家族性和非家族 性)和混合型血脂异常： 可作为饮食 的辅助疗法 ，用于成人原发性高胆 固醇血症(杂合子型家族性和非家族 性)或混合型血脂异常患者的治疗， 以 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C)水平。在接受最大耐受剂量 的 他 汀 类 药 物 治 疗 仍 无 法 达 到 LDL-C 目标的患者中，与他汀类药 物、或者与他汀类药物及其他降脂 疗法联合用药 ，或者在他汀类药物 不耐受或禁忌使用的患者中 ，单独 用药或与其他降脂疗法联合用药。 |
波立达 |
*元（ 75mg/1ml/支（预填充式注 射笔） ）； *元（ 150mg/1ml/支（预填充式注 射笔） ） |
赛诺菲（ 中国）投资有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 13 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
| 48 | 西药 | 克立硼罗软膏 | 软膏剂 | 适用于 2 岁及以上轻度至中度特应 性皮炎患者的局部外用治疗。 | 舒坦明 | *元（30g/支） | 辉瑞投资有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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49 |
西药 |
苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液 |
注射剂 | 为减少耐药菌的产生 ，保证奈诺沙 星及其他抗菌药物的有效性 ，本品 只用于治疗已证明或高度怀疑由敏 感细菌引起的感染。在选择或修改 抗菌药物治疗方案时 ，应考虑细菌 培养和药敏试验的结果。如果没有 这些试验的数据做参考 ，则应根据 当地流行病学和病原菌敏感性进行 经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试 验以分离并鉴定感染病原菌 ，确定 其对本品的敏感性。在获得以上检 验结果之前可以先使用本品进行治 疗 ，得到检验结果之后再选择适当 的治疗方法。 在此类中的其他药物相同，使用本品 进行治疗时，在治疗期间应定期进行细 菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否 对抗菌药物持续敏感，并在细菌出现 耐药性后能够及时发现。 本品可用于治疗对奈诺沙星呈现敏 感的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、铜绿 假单胞菌以及肺炎支原体、肺炎衣 原体和嗜肺军团菌所致的成人(≥18 岁)社区获得性肺炎。 在使用本品时可依据患者病情严重 程度及耐受性选用注射剂或口服制 剂,也可选用治疗初期予以注射剂静 脉输注,病情趋缓解后继以口服给药 的序贯疗法。 |
太捷信 |
84.8 元（ 250ml:苹果酸奈诺沙星 0.5g 和氯化钠 2.25g/袋） |
浙江医药股份有限公司 新昌制药厂 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 14 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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50 |
西药 |
康替唑胺片 |
口服常释剂型 | 本品适用于治疗由对本品敏感的金黄 色葡萄球菌（甲氧西林敏感和耐药的菌 株）、化脓性链球菌或无乳链球菌引起 的复杂性皮肤和软组织感染。 为减少细菌耐药的发生 ，确保康替 唑胺及其他抗菌药物的疗效，本品应 仅用于治疗已确诊或高度怀疑由敏感 菌引起的感染。本品不适用于治疗革兰 阴性菌感染。如确诊或怀疑合并有革兰 阴性菌感染，建议联合应用抗革兰阴性 菌药物进行治疗。 在选择或调整抗菌药物治疗方案 时 ，应考虑进行细菌培养和药敏试 验以分离并鉴定感染病原菌 ，确定 其对本品的敏感性。如果没有这些 试验的药敏数据做参考 ，则应根据 当地细菌耐药性和抗菌药物敏感性 等流行病学情况进行经验性治疗。 在获得以上药敏结果之前可以先使 用本品进行治疗 ，获得药敏结果后 再选择进行针对性的病原治疗。 |
优喜泰 |
400mg×20 片/盒： *元 |
上海盟科药业股份有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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51 |
西药 |
注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物 |
注射剂 | 本品适用于患有深部真菌感染的患 者； 因肾损伤或药物毒性而不能使 用有效剂量的两性霉素 B 的患者， 或已经接受过两性霉素 B 治疗无效 的患者均可使用。 |
安复利克 |
396 元（50mg/支） | 石药集团欧意药业有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 52 | 西药 | 艾米替诺福韦片 | 口服常释剂型 | 本品适用于慢性乙型肝炎成人患者 的治疗。 | 恒沐 | 25mg×30 片/盒： *元 | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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53 |
西药 |
恩替卡韦口服溶液 |
口服液体剂 | 恩替卡韦适用于病毒复制活跃 ，血 清丙氨酸氨基转移酶（ ALT）持续升 高或肝脏组织学显示有活动性病变 的慢性成人乙型肝炎的治疗（包括 代偿及失代偿期肝病患者） 。也适 用于治疗 2 岁至<18 岁慢性 HBV感 染代偿性肝病的核苷初治儿童患 者，有病毒复制活跃和血清 ALT 水 平持续升高的证据或中度至重度炎 症和/或纤维化的组织学证据。 |
无 |
43.3元（0.005%(210ml:10.5mg)/瓶） |
扬子江药业集团江苏制 药股份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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54 |
西药 |
索磷维伏片 |
口服常释剂型 | 本品适用于治疗既往接受过含直接抗 病毒药物（DAA）方案、 无肝硬化或 伴代偿性肝硬化（Child-PughA）的成 人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染。 |
沃士韦 | 28 片/瓶： *元（每片含 400mg 索 磷布韦、100mg 维帕他韦和 100mg 伏西瑞韦） | 吉利德（上海）医药科技 有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 15 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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55 |
西药 |
达诺瑞韦钠片 |
口服常释剂型 | 与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗 初治的非肝硬化的基因 1b 型慢性丙 型肝炎成人患者（用法用量详见盐 酸拉维达韦片说明书） 。 |
戈诺卫 |
100mg×28 片/瓶： 232.4 元 | 歌礼药业（浙江）有限公 司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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56 |
西药 |
盐酸拉维达韦片 |
口服常释剂型 | 盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化 的达诺瑞韦钠片和利巴韦林 ，用于 治疗初治的基因 lb 型慢性丙型肝炎 病毒感染的非肝硬化成人患者。盐 酸拉维达韦片不得作为单药治疗。 |
新力莱 |
200mg ×14 片/瓶： 715.68 元 |
歌礼生物科技（杭州）有 限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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57 |
西药 |
磷酸依米他韦胶囊 |
口服常释剂型 | 磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片 联合 ，用于治疗成人基因 1 型非肝 硬化慢性丙型肝炎。磷酸依米他韦 胶囊不得作为单药治疗。 |
东卫恩 |
100mg×28 粒/盒： *元 | 宜昌东阳光长江药业股 份有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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58 |
西药 |
比克恩丙诺片 |
口服常释剂型 | 本品适用于作为完整方案治疗人类 免疫缺陷病毒 1 型（ HIV-1）感染的 成人 ，且患者目前和既往无对整合 酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺 福韦产生病毒耐药性的证据。 |
必妥维 | 30 片/瓶： *元（每片含比克替拉 韦钠(以比克替拉韦计)50mg,恩曲 他滨 200mg,富马酸丙酚替诺福韦 (以丙酚替诺福韦计)25mg） |
吉利德（上海）医药科技 有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 59 | 西药 | 艾诺韦林片 | 口服常释剂型 | 本品适用于与核苷类抗逆转录病毒 药物联合使用，治疗成人 HIV-1 感 染初治患者。 | 艾邦德 | 75mg×60 片/盒： 514.8 元 | 江苏艾迪药业股份有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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60 |
西药 |
拉米夫定多替拉韦片 |
口服常释剂型 | 作为完整治疗方案用于无抗逆转录 病毒治疗史 ，且对本品任一成分无 已知耐药相关突变的 1 型人类免疫 缺陷病毒（HIV-1）感染成人患者。 |
多伟托 | 30 片/瓶： *元（每片含拉米夫定 300mg 和多替拉韦钠（ 以多替拉 韦计） 50mg） | 葛兰素史克有限责任公 司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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61 |
西药 |
奥妥珠单抗注射液 |
注射剂 | 本品与化疗联合，用于初治的 II期伴 有巨大肿块、 III 期或IV 期滤泡性淋巴 瘤成人患者，达到至少部分缓解的患者 随后用奥妥珠单抗维持治疗。 |
佳罗华 |
*元（ 1000 mg（40 ml） /瓶） |
上海罗氏制药有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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62 |
西药 |
达雷妥尤单抗注射液 |
注射剂 | 本品适用于： 1.与来那度胺和地塞米 松联合用药或与硼替佐米和地塞米 松联合用药治疗既往至少接受过一 线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。 2.单药治疗复发和难治性多发性骨 髓瘤成年患者 ，患者既往接受过包 括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的 治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。 |
兆珂 |
*元（ 100mg/5ml/瓶） ； *元（400mg/20ml/瓶） |
西安杨森制药有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 16 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
| 63 | 西药 | 甲苯磺酸多纳非尼片 | 口服常释剂型 | 本品用于既往未接受过全身系统性 治疗的不可切除肝细胞癌患者。 | 泽普生 | 100mg×40 片/盒： *元 | 苏州泽璟生物制药股份 有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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64 |
西药 |
盐酸恩沙替尼胶囊 |
口服常释剂型 | 适用于此前接受过克唑替尼治疗后 进展的或者对克唑替尼不耐受的间 变性淋巴瘤激酶（ ALK）阳性的局部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌 （NSCLC）患者的治疗。 |
贝美纳 |
25mg×7 粒/盒： *元； 100mg ×14 粒/盒： *元 |
贝达药业股份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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65 |
西药 |
甲磺酸伏美替尼片 |
口服常释剂型 | 本品用于既往经表皮生长因子受体 (EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗 时或治疗后出现疾病进展 ，并且经 检测确认存在 EGFR T790M 突变阳 性的局部晚期或转移性非小细胞性 肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。该适 应症是基于一项包括 220 例不可手 术切除的局部晚期或转移性、经第 一/第二代 EGFR TKI 治疗进展并伴 有 EGFR T790M 突变阳性、或原发 性 EGFR T790M 突变阳性 NSCLC 患 者的 IIb 期临床试验的结果给予的 附条件批准。该适应症的完全批准 将取决于正在进行的确证性随机对 照试验证实本品的临床获益。 |
艾弗沙 |
40mg×28 片/盒： *元 |
上海艾力斯医药科技股 份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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66 |
西药 |
达可替尼片 |
口服常释剂型 | 单 药 用 于 表 皮 生 长 因 子 受 体 （ EGFR）19 号外显子缺失突变或 21 号外显子 L858R 置换突变的局部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌 （NSCLC）患者的一线治疗。 |
多泽润 |
15mg×30 片/瓶： *元 |
辉瑞投资有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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67 |
西药 |
奥布替尼片 |
口服常释剂型 | 本品适用于治疗： 1.既往至少接受过 一 种 治 疗 的 成 人 套 细 胞 淋 巴 瘤 （MCL）患者。2.既往至少接受过一 种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病 （CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL） 患者。上述适应症分别基于一项单 臂临床试验的客观缓解率结果给予 的附条件批准。本品的完全批准将 取决于正在开展中的确证性随机对 照临床试验结果。 |
宜诺凯 |
50mg×30 片/盒： *元 |
北京诺诚健华医药科技 有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 17 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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68 |
西药 |
阿贝西利片 |
口服常释剂型 | 本品适用于激素受体（HR）阳性、 人表皮生长因子受体2（HER2）阴性 的局部晚期或转移性乳腺癌： 1.与芳香 化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性 患者的初始内分泌治疗； 2.与氟维司 群联合用于既往曾接受内分泌治疗 后出现疾病进展的患者。 |
唯择 |
50mg ×14 片/盒： *元； 100mg ×14 片/盒： *元； 150mg ×14 片/盒： *元 |
礼来贸易有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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69 |
西药 |
马来酸奈拉替尼片 |
口服常释剂型 | 适用于人类表皮生长因子受体 2 （HER2）阳性的早期乳腺癌成年患 者 ，在接受含曲妥珠单抗辅助治疗 之后的强化辅助治疗。 |
贺俪安 |
40mg ×180 片/瓶： *元 | 上药康德乐（上海）医药 有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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70 |
西药 |
索凡替尼胶囊 |
口服常释剂型 | 本品单药适用于无法手术切除的局 部晚期或转移性、进展期非功能性、 分化良好（G1、G2）的胰腺和非胰 腺来源的神经内分泌瘤。 |
苏泰达 |
50mg×42 粒/盒： *元 | 和记黄埔医药（上海）有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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71 |
西药 |
氟唑帕利胶囊 |
口服常释剂型 | 1.用于既往经过二线及以上化疗的 伴有胚系 BRCA 突变(gBRCAm)的铂 敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原 发性腹膜癌患者的治疗。2.用于铂敏 感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管 癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂 化疗达到完全缓解或部分缓解后的 维持治疗。 |
艾瑞颐 |
50mg×36 粒/盒： *元 |
江苏恒瑞医药股份有限 公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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72 |
西药 |
帕米帕利胶囊 |
口服常释剂型 | 用于既往经过二线及以上化疗的伴 有胚系 BRCA（gBRCA）突变的复发 性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性 腹膜癌患者的治疗。该适应症是基 于一项包括 113 例既往经过二线及 以上化疗的伴有 gBRCA 突变的复发 性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性 腹膜癌患者中开展的开放性、多中 心、单臂、II 期临床试验结果给予 的附条件批准。该适应症的完全批 准将取决于正在进行的确证性试验 证实本品在该人群的临床获益。 |
百汇泽 |
20mg×60 粒/盒： *元 |
百济神州（上海）生物医 药技术有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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73 |
西药 |
甲磺酸艾立布林注射液 |
注射剂 | 本品适用于既往接受过至少两种化 疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌 患者。既往的化疗方案应包含一种 蒽环类和一种紫杉烷类药物。 |
海乐卫 |
*元（2ml:1mg/支） | 国药集团药业股份有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 18 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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74 |
西药 |
注射用维迪西妥单抗 |
注射剂 | 本品适用于至少接受过 2 个系统化 疗的 HER2 过表达局部晚期或转移 性胃癌（包括胃食管结合部腺癌） 的患者 ，HER2 过表达定义为 HER2 免疫组织化学检查结果为2+或 3+。 该 适应症是基于一项 HER2 过表达的局 部晚期或转移性胃癌患者（包括胃食管 结合部腺癌） 的 II期单臂临床试验结 果给予的附条件批准。该适应症的完全 获批将取决于正在开展中的确证性 随机对照临床试验能否证实本品在 该人群的临床获益。 |
爱地希 |
*元（60mg/支） |
荣昌生物制药（烟台）股 份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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75 |
西药 |
阿帕他胺片 |
口服常释剂型 | 1.转移性内分泌治疗敏感性前列腺 癌（mHSPC）成年患者。2.有高危转 移风险的非转移性去势抵抗性前列 腺癌（NM-CRPC）成年患者。 |
安森珂 |
60mg ×120 片/盒： *元 |
西安杨森制药有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 76 | 西药 | 达罗他胺片 | 口服常释剂型 | 适用于治疗有高危转移风险的非转 移 性 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 （NM-CRPC）成年患者。 | 诺倍戈 | 300mg ×120 片/盒： *元 | 拜耳医药保健有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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77 |
西药 |
注射用泰它西普 |
注射剂 | 本品与常规治疗联合 ，适用于在常 规治疗基础上仍具有高疾病活动 （例如： 抗 ds-DNA 抗体阳性及低补 体、 SELENA-SLEDAI 评分≥8）的活 动性、 自身抗体阳性的系统性红斑狼疮 （SLE）成年患者。该适应症是基于一 项接受常规治疗仍具有高疾病活动 的系统性红斑狼疮成年患者的 II期 临床试验结果给予的附条件批准。 本适应症的完全获批将取决于确证 性随机对照临床试验能否证实本品 在该患者人群的临床获益。 |
泰爱 |
*元（80mg/支） |
荣昌生物制药（烟台）股 份有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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78 |
西药 |
乌司奴单抗注射液 |
注射剂 | 1.斑块状银屑病：本品适用于对环孢 素、甲氨蝶呤（MTX）或 PUVA（补 骨脂素和紫外线 A）等其他系统性 治疗不应答、有禁忌或无法耐受的 成年中重度斑块状银屑病患者。2. 克罗恩病： 本品适用于对传统治疗 或肿瘤坏死因子α（TNF- α） 拮抗 剂应答不足、失应答或无法耐受的 成年中重度活动性克罗恩病患者。 |
喜达诺 |
*元（45mg/0.5ml/支）； *元（90mg/1.0ml/支） |
西安杨森制药有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 19 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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79 |
西药 |
乌司奴单抗注射液(静脉输注) |
注射剂 | 本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死 因子α（ TNF- α）拮抗剂应答不足、 失应答或无法耐受的成年中重度活 动性克罗恩病患者。 |
喜达诺 |
*元（ 130mg/26ml/支） |
西安杨森制药有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 80 | 西药 | 依奇珠单抗注射液 | 注射剂 | 本品用于治疗适合系统治疗或光疗的 中度至重度斑块型银屑病成人患者。 | 拓咨 | *元（80mg/mL(自动注射器)/支） | 礼来贸易有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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81 |
西药 |
泊马度胺胶囊 |
口服常释剂型 | 本品与地塞米松联用 ，适用于既往 接受过至少两种治疗（包括来那度胺 和一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一 次治疗期间或治疗结束后 60 天内发生 疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者。 |
安跃 |
1mg ×21 粒/盒： *元； 4mg ×21 粒/盒： *元 |
正大天晴药业集团股份 有限公司 |
2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 82 | 西药 | 诺西那生钠注射液 | 注射剂 | 本品用于治疗 5q 脊髓性肌萎缩症。 | 无 | *元（5ml:12mg/支） | 渤健生物科技(上海)有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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83 |
西药 |
注射用利培酮微球(II) |
注射剂 | 用于治疗急性和慢性精神分裂症以 及其它各种精神病性状态的明显的 阳性症状和明显的阴性症状。可减 轻与精神分裂症有关的情感症状。 |
无 | *元（25mg/支） ； *元（37.5mg/支）； *元（50mg/支） |
山东绿叶制药有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 84 | 西药 | 甘露特钠胶囊 | 口服常释剂型 | 用于轻度至中度阿尔茨海默病 ，改 善患者认知功能。 | 九期一 | 150mg×42 粒/盒： *元 | 绿谷（上海）医药科技有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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85 | 西药 | 氨吡啶缓释片 | 缓释控释剂型 | 本品用于改善多发性硬化合并步行 障碍（EDSS 评分 4-7 分） 的成年患 者的步行能力。 | 复彼能 | 10mg×56 片/盒： *元 | 渤健生物科技(上海)有 限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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86 |
西药 |
氯苯唑酸软胶囊 |
口服常释剂型 | 本品适用于治疗成人野生型或遗传 型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌 病（ATTR-CM），以减少心血管死 亡及心血管相关住院。 |
维万心 |
61mg×30 粒/盒： *元 |
辉瑞投资有限公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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87 |
西药 |
苯环喹溴铵鼻喷雾剂 |
吸入剂 | 本品适用于改善变应性鼻炎引起的 流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏症状。 |
必立汀 | *元（5ml:5mg，每瓶 50 喷，每喷 含苯环喹溴铵 90μg） ； *元（ 10ml:10mg ，每瓶 100 喷， 每喷含苯环喹溴铵 90μg） |
银谷制药有限责任公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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88 |
西药 |
环孢素滴眼液（ Ⅱ ） |
滴眼剂 | 本品可促进干眼症患者的泪液分 泌 ，适用于与角结膜干燥症相关的 眼部炎症所导致的泪液生成减少的 患者。 |
兹润 |
0.4ml ∶0.2mg/支×30 支/盒： 165元 | 沈阳兴齐眼药股份有限 公司 | 2022 年 1 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—20 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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89 |
西药 |
阿柏西普眼内注射溶液 |
注射剂 | 限以下疾病： 1.50 岁以上的湿性年 龄相关性黄斑变性（ AMD）；2.糖尿 病性黄斑水肿（DME）引起的视力损 害。 应同时符合以下条件： 1.需三级综 合医院眼科或二级及以上眼科专科医 院医师处方； 2.首次处方时病眼基线矫 正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用， 初次申请需有血管造影或 OCT（全身 情况不允许的患者可以提供 OCT 血 管成像）证据； 4.每眼累计最多支付 9 支，第 1 年度最多支付 5 支。阿柏 西普、雷珠单抗和康柏西普的药品 支数合并计算。 |
艾力雅 |
40mg/ml： *元 |
拜耳医药保健有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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90 |
西药 |
阿比特龙 |
口服常释剂型 |
限转移性去势抵抗性前列腺癌、新 诊断的高危转移性内分泌治疗敏感 性前列腺癌 | 泽珂 | 250mg ×120 片/盒： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 卓容 | 250mg ×120 片/盒： *元 | 齐鲁制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 晴可舒 | 250mg ×120 片/盒： 2800 元 | 正大天晴药业集团南京 顺欣制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 艾森特 | 250mg ×120 片/瓶： 3828 元 | 成都盛迪医药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 欣杨 | 250mg ×120 片/盒： 4200 元 | 江西山香药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 特龙瑞 | 250mg ×120 片/瓶： 4200 元 | 福建省冠华医药有限责 任公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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91 |
西药 |
阿达木单抗 |
注射剂 | 1.类风湿关节炎。本品与甲氨蝶呤合 用 ，用于治疗： 对改善病情抗风湿 药(DMARDs)，包括甲氨蝶呤疗效不 佳的成年中重度活动性类风湿关节 炎患者。本品与甲氨蝶呤联合用药， 可以减缓患者关节损伤的进展（X 线显示） ，并且可以改善身体机能。 2.强直性脊柱炎。用于常规治疗效果 不佳的成年重度活动性强直性脊柱 炎患者。3.银屑病。本品适用于需要 |
修美乐 | 40mg/0.4ml： 预填充式注射器 1 支/ 盒、 预填充式注射笔 1 支/盒： *元； 20mg/0.2ml：带有针套的预填充式 注射器 2 支/盒： *元 | 艾伯维医药贸易（上海） 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 汉达远 | 40mg/0.8ml： 西林瓶1瓶/盒： 899元 | 上海复宏汉霖生物制药 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 苏立信 | 40mg/0.8ml： 西林瓶 1 瓶/盒、预 充式注射器 1 支/盒： *元 | 信达生物制药（苏州）有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 安健宁 | 40mg/0.8ml： 预充式注射器 1 支/ 盒： *元 | 海正生物制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—21 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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| 进行系统治疗的成年中重度慢性斑 块状银屑病患者。4.克罗恩病。用于 充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗 应答不充分、不耐受或禁忌的中重 度活动性克罗恩病成年患者。5.葡萄 膜炎。本品适用于治疗对糖皮质激 素应答不充分、需要节制使用糖皮 质激素、或不适合进行糖皮质激素 治疗的成年非感染性中间葡萄膜 炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者。 6.多关节型幼年特发性关节炎。本品 与甲氨蝶呤合用 ，用于治疗对一种 或 多 种 改 善 病 情 抗 风 湿 药 （ DMARDs）疗效不佳的 2 岁及 2 岁以上活动性多关节型幼年特发性 关节炎患者。当患者无法耐受甲氨 蝶呤治疗 ，或者连续使用甲氨蝶呤 治疗效果不佳时 ，本品可作为单药 治疗。本品尚未在此适应症的 2 岁 以下患儿中进行过研究。7.儿童斑块 状银屑病。用于治疗对局部治疗和 光疗疗效不佳或不适于该类治疗的 4岁及4岁以上儿童与青少年的重度 慢性斑块状银屑病。本品应只给予 将会被密切监测并由医师定期随访 的患者。8.儿童克罗恩病： 本品适用 于对糖皮质激素或免疫调节剂（例 如:硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶 呤） 应答不足的 6 岁及以上的中重 度活动性克罗恩病的患儿减轻症状 和体征，诱导和维持临床缓解。 |
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92 |
西药 |
阿法替尼 |
口服常释剂型 | 限 1.具有 EGFR 基因敏感突变的局 部晚期或转移性非小细胞肺癌 ，既 往未接受过 EGFR-TKI 治疗； 2.含铂 化疗期间或化疗后疾病进展的局部 晚期或转移性鳞状组织学类型的非 小细胞肺癌。 | 吉泰瑞 | 30mg×7 片/盒： *元； 40mg×7 片/盒： *元 | 勃林格殷格翰（ 中国）投 资有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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瑞菲乐 |
30mg×7 片/盒： *元 |
齐鲁制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—22 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
| 93 | 西药 | 盐酸阿来替尼胶囊 | 口服常释剂型 | 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的 局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 | 安圣莎 | 150mg×56 粒×4 小盒： *元 | 上海罗氏制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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94 |
西药 |
甲磺酸阿帕替尼片 |
口服常释剂型 | 1.本品单药用于既往至少接受过 2 种系统化疗后进展或复发的晚期胃 腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。患 者接受治疗时应一般状况良好。2. 本品单药用于既往接受过至少一线 系统性治疗后失败或不可耐受的晚 期肝细胞癌患者。 |
艾坦 |
250mg ×10 片/盒： *元； 250mg×30 片/盒： *元 |
江苏恒瑞医药股份有限 公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 95 | 西药 | 阿昔替尼片 | 口服常释剂型 | 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制 剂或细胞因子治疗失败的进展期肾 细胞癌（RCC）的成人患者。 | 英立达 | 5mg×28 片/盒： *元； 1mg ×14 片/盒： *元 | 辉瑞投资有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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96 |
西药 |
阿扎胞苷 |
注射剂 | 限成年患者中 1.国际预后评分系统 （IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异 常综合征（MDS） ；2.慢性粒-单核细胞 白血病（ CMML） ；3.按照世界卫生组织 （WHO）分类 的急性髓 系 白血病 （AML）、骨髓原始细胞为 20-30% 伴多系发育异常的治疗。 | 维达莎 | 100mg ×1 瓶/盒： *元 | 百济神州（上海）生物医 药技术有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 昕森 | 100mg ×1 瓶/盒： *元 | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 维首 | 100mg ×1 瓶/盒： *元 | 正大天晴药业集团南京 顺欣制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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97 |
西药 |
盐酸埃克替尼片 |
口服常释剂型 | 1.本品单药适用于治疗表皮生长因 子受体（EGFR）基因具有敏感突变 的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）患者的一线治疗。2.本品 单药可适用于治疗既往接受过至少一 个化疗方案失败后的局部晚期或转移 性非小细胞肺癌（ NSCLC），既往化疗 主要是指以铂类为基础的联合化疗。 3. 本品单药适用于 II-IIIA 期伴有表皮生 长因子受体（EGFR）基因敏感突变非 小细胞肺癌（ NSCLC）术后辅助治疗。 4.不推荐本品用于 EGFR 野生型非 小细胞肺癌患者。 |
凯美纳 |
125mg ×21 片/盒： *元 |
贝达药业股份有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 98 | 西药 | 艾尔巴韦格拉瑞韦片 | 口服常释剂型 | 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎 （CHC）感染。 | 择必达 | 每片含艾尔巴韦 50mg 和格拉瑞 韦 100mg、28 片/盒： *元 | 上海默沙东医药贸易有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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99 |
西药 |
艾考恩丙替片 |
口服常释剂型 | 适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1 （HIV-1）感染的且无任何与整合酶抑 制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药 性相关的已知突变的成人和青少年（年 龄 12 岁及以上且体重至少为 35kg） 。 |
捷扶康 | 每片含 150mg 艾维雷韦、150mg 考比司他，200mg 恩曲他滨和 10mg 丙酚替诺福韦×30 片/瓶： *元 |
吉利德（上海）医药科技 有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—23 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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100 |
西药 |
艾曲泊帕乙醇胺片 |
口服常释剂型 | 本品适用于既往对糖皮质激素、免 疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和12 岁及以上儿童慢性免疫性（特发性）血 小板减少症（ITP）患者，使血小板计 数升高并减少或防止出血。本品仅用于 因血小板减少和临床条件导致出血 风险增加的 ITP 患者。 |
瑞弗兰 |
25mg ×14 片/盒： *元； 25mg×28 片/盒： *元 |
北京诺华制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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101 |
西药 |
安立生坦 |
口服常释剂型 |
| 华亦坦 | 5mg×30 片/盒： *元 | 浙江华海药业股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 普诺安 | 5mg ×10 片/盒： *元 | 常州恒邦药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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102 |
西药 |
盐酸安罗替尼胶囊 |
口服常释剂型 | 1.用于既往至少接受过 2 种系统化 疗后出现进展或复发的局部晚期或 转移性非小细胞肺癌患者的治疗。 对 于 存 在 表 皮 生 长 因 子 受 体 （EGFR）基因突变或间变性淋巴瘤 激酶（ ALK）阳性的患者，在开始本 品治疗前应接受相应的标准靶向药 物治疗后进展、且至少接受过 2 种 系统化疗后出现进展或复发。2.用于 腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤 以及既往至少接受过含蒽环类化疗 方案治疗后进展或复发的其他晚期 软组织肉瘤患者的治疗。3.用于既往 至少接受过 2 种化疗方案治疗后进 展或复发的小细胞肺癌患者的治 疗。该适应症是基于一项包括 119 例既往至少接受过 2 种化疗方案治 疗后进展或复发的小细胞肺癌患者 的 II 期临床试验的结果给予的附条 件批准。该适应症的完全批准将取 决于正在进行的确证性试验证实本 品在该人群的临床获益。4.用于具有 临床症状或明确疾病进展的、不可 切除的局部晚期或转移性甲状腺髓 样癌患者的治疗。该适应症是基于 一项包括 91例晚期甲状腺髓样癌的 IIB期临床试验结果给予的附条件批 准。该适应症的完全批准将取决于 正在进行的确证性试验证实本品在 该人群的临床获益。 |
福可维 |
8mg×7 粒/盒： *元； 10mg×7 粒/盒： *元； 12mg×7 粒/盒： *元 |
正大天晴药业集团股份 有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—24 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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103 |
西药 |
奥拉帕利片 |
口服常释剂型 | 限携带胚系或体细胞 BRCA 突变的 （gBRCAm 或 sBRCAm）晚期上皮性 卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌 初治成人患者在一线含铂化疗达到 完全缓解或部分缓解后的维持治 疗； 铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、 输卵管癌或原发性腹膜癌患者。 |
利普卓 |
150mg×56 片/盒： *元 |
默沙东（ 中国）投资有限 公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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104 |
西药 |
注射用奥马珠单抗 |
注射剂 | 限经吸入型糖皮质激素和长效吸入 型 β2- 肾上腺素受体激动剂治疗 后 ，仍不能有效控制症状的中至重 度持续性过敏性哮喘患者，并需 IgE （免疫球蛋白 E）介导确诊证据。 |
茁乐 |
150mg ×1 支/盒： *元 |
北京诺华制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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105 |
西药 |
甲磺酸奥希替尼片 |
口服常释剂型 | 限表皮生长因子受体（EGFR）外显 子 19 缺失或外显子 21（L858R）置 换突变的局部晚期或转移性非小细 胞肺癌（ NSCLC）成人患者的一线 治疗； 既往因表皮生长因子受体 （EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI） 治疗时或治疗后出现疾病进展，并 且经检验确认存在 EGFR T790M 突 变阳性的局部晚期或转移性非小细 胞肺癌成人患者的治疗。 |
泰瑞沙 |
80mg×30 片/盒： *元 |
阿斯利康制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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106 |
西药 |
贝伐珠单抗 |
注射剂 | 1.转移性结直肠癌：贝伐珠单抗联合 以氟嘧啶为基础的化疗适用于转移 性结直肠癌患者的治疗;2.晚期、转 移性或复发性非小细胞肺癌： 贝伐 珠单抗联合以铂类为基础的化疗用 于不可切除的晚期、转移性或复发 性非鳞状细胞非小细胞肺癌患者的 一线治疗;3.复发性胶质母细胞瘤 (rGBM)： 贝伐珠单抗用于成人复发 性胶质母细胞瘤患者的治疗。4.肝细 胞癌(HCC)： 本品联合阿替利珠单抗 治疗既往未接受过全身系统性治疗 的不可切除肝细胞癌患者。 | 安维汀 | 100mg(4ml)/瓶： 1500 元 | 上海罗氏制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 朴欣汀 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 东曜药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 普贝希 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 百济神州（上海）生物医 药技术有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 安可达 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 齐鲁制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 博优诺 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 山东博安生物技术股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 贝安汀 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 贝达药业股份有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 艾瑞妥 | 100mg(4ml)/瓶： *元 | 苏州盛迪亚生物医药有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
| 107 | 西药 | 马来酸吡咯替尼片 | 口服常释剂型 | 限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的 复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。 | 艾瑞妮 | 80mg ×14 片/瓶： *元； 80mg ×100 片/瓶： *元 | 江苏恒瑞医药股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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108 |
西药 |
丙酚替诺福韦 |
口服常释剂型 |
限慢性乙型肝炎患者。 | 韦立得 | 25mg×30 片/盒： 539.4 元 | 吉利德（上海）医药科技 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 无 | 25mg×30 片/盒： *元 | 湖南明瑞制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 维益青 | 25mg×30 片/盒： *元 | 江西青峰药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 109 | 西药 | 波生坦片 | 口服常释剂型 | 限 WHO 功能分级 II 级-IV 级的肺动 脉高压（WHO 第 1 组） 的患者。 | 全可利 | 125mg×56 片/盒： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 110 | 西药 | 波生坦分散片 | 口服常释剂型 | 限 3-12 岁特发性或先天性肺动脉高 压患者。 | 全可利 | 32mg×56 片/盒： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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111 |
西药 |
泊沙康唑口服混悬液 |
口服混悬剂 | 限以下情况方可支付： 1.预防移植后 （干细胞及实体器官移植） 及恶性 肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭 性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑 或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3. 接合菌纲类感染。 |
诺科飞 |
40mg ×105ml/盒： *元 |
上海默沙东医药贸易有 限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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112 |
西药 |
达沙替尼 |
口服常释剂型 |
限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性 髓细胞白血病患者 | 施达赛 | 20mg×60 片/盒： *元； 50mg×60 片/盒： *元 | 百时美施贵宝（ 中国）投 资有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 艾培尼 | 50mg×7 片/盒： *元 | 石药集团欧意药业有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 依尼舒 | 20mg×7 片/盒： *元； 50mg×7 片/盒： *元 | 正大天晴药业集团股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 113 | 西药 | 德拉马尼片 | 口服常释剂型 | 限耐多药结核患者。 | 德尔巴 | 50mg×60 片/盒： *元 | 浙江大冢制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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114 |
西药 |
地拉罗司 |
口服常释剂型 |
| 恩瑞格 | 125mg×28 片/盒： *元 | 北京诺华制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 奥法罗 | 125mg×28 片/盒： 500 元 | 江苏奥赛康药业有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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115 |
西药 |
地塞米松玻璃体内植入剂 |
植入剂 | 限视网膜静脉阻塞（ RVO）的黄斑 水肿患者，并应同时符合以下条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以 上眼科专科医院医师处方； 2.首次处 方时病眼基线矫正视力 0.05-0.5； 3. 事前审查后方可用 ，初次申请需有 血管造影或 OCT（全身情况不允许 的患者可以提供 OCT 血管成像） 证 据； 4.每眼累计最多支付 5 支，每个 年度最多支付2 支。 |
傲迪适 |
0.7mg ×1 支/盒： *元 |
艾伯维医药贸易（上海） 有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—26 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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116 |
西药 |
厄洛替尼 |
口服常释剂型 |
限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏 感突变的晚期非小细胞肺癌患者。 | 特罗凯 | 100mg×30 片/盒： *元； 150mg×7 片/盒： *元 | 上海罗氏制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 普来迪 | 150mg ×10 片/盒： *元 | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 科瑞洛 | 150mg ×10 片/盒： *元； 150mg×30 片/盒： *元 | 湖南科伦制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 洛瑞特 | 150mg×7 片/盒： *元 | 上海创诺制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 117 | 西药 | 恩格列净 | 口服常释剂型 | 限二线用药。 | 科糖恩 | 10mg×30 片/盒： *元； 25mg×30 片/盒： *元 | 四川科伦药业股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 118 | 西药 | 呋喹替尼胶囊 | 口服常释剂型 | 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 | 爱优特 | 1mg ×21 粒/盒： *元； 5mg×7 粒/盒： *元 | 和记黄埔医药（上海）有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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119 |
西药 |
氟维司群 |
注射剂 | 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚 期、激素受体（ ER/PR）阳性乳腺癌 治疗 | 芙仕得 | 250mg（5ml） ×2 支/盒： *元 | 阿斯利康（无锡）贸易有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 晴可依 | 250mg（5ml） ×2 支/盒： *元 | 正大天晴药业集团股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 120 | 西药 | 富马酸贝达喹啉片 | 口服常释剂型 | 限耐多药结核患者。 | 斯耐瑞 | 100mg×24 粒/盒： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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121 |
西药 |
托法替布 |
口服常释剂型 |
限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度 下降低于 50%者 ，并需风湿病专科 医师处方。 | 尚杰 | 5mg×28 片/瓶： *元 | 辉瑞投资有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 唯捷 | 5mg×28 片/盒： 190.96 元 | 南京正大天晴制药有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 科乐嘉 | 5mg×28 片/盒： *元 | 湖南科伦制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 安舒正 | 5mg×28 片/盒： *元 | 海正生物制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 恒赛美 | 5mg×28 片/盒： *元 | 天地恒一制药股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 无 | 5mg×28 片/盒： 350 元 | 成都倍特药业股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 泰研 | 5mg×28 片/盒： 350 元 | 正大天晴药业集团南京 顺欣制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 无 | 5mg×28 片/盒： 480.2 元 | 扬子江药业集团江苏紫 龙药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—27 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
|
122 |
西药 |
吉非替尼 |
口服常释剂型 |
限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小 细胞肺癌 | 易瑞沙 | 250mg ×10 片/盒： *元 | 阿斯利康制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 艾兴康 | 250mg ×10 片/盒： *元 | 江苏恒瑞医药股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 新吉炜 | 250mg ×10 片/盒： 157.91 元 | 上海创诺制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 艾瑞喆 | 250mg ×10 片/盒： *元 | 苏州特瑞药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 无 | 250mg ×10 片/盒： 186.91 元 | 扬子江药业集团有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 科愈新 | 250mg ×10 片/盒： *元； 250mg×30 片/盒： *元 | 湖南科伦制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 伊瑞可 | 250mg ×10 片/盒： 254.43 元 | 齐鲁制药（海南）有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 吉至 | 250mg ×10 片/盒： *元 | 正大天晴药业集团南京 顺欣制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 123 | 西药 | 卡格列净 | 口服常释剂型 | 限二线用药。 | 怡可安 | 100mg ×10 片/盒： *元； 300mg ×10 片/盒： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
124 |
西药 |
康柏西普眼用注射液 |
注射剂 | 限以下疾病： 1.50 岁以上的湿性年 龄相关性黄斑变性（ AMD）；2.糖尿 病性黄斑水肿（DME）引起的视力 损害； 3.脉络膜新生血管（CNV）导 致的视力损害。 应同时符合以下条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上 眼科专科医院医师处方； 2.首次处方时 病眼基线矫正视力 0.05-0.5； 3.事前 审查后方可用 ，初次申请需有血管 造影或 OCT（全身情况不允许的患者 可以提供 OCT 血管成像） 证据； 4.每 眼累计最多支付9 支，第1 年度最多支 付5 支。 阿柏西普、 雷珠单抗和康柏西 普的药品支数合并计算。 |
朗沐 |
10mg/ml,0.2ml/支：*元 |
成都康弘生物科技有限 公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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125 |
西药 |
克唑替尼胶囊 |
口服常释剂型 | 限间变性淋巴瘤激酶（ ALK）阳性的 局部晚期或转移性非小细胞肺癌患 者或 ROS1 阳性的晚期非小细胞肺 癌患者。 |
赛可瑞 | 200mg×60 粒/瓶： *元； 250mg×60 粒/瓶： *元 |
辉瑞投资有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
—28 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
| 126 | 西药 | 喹硫平 | 缓释控释剂型 |
| 思瑞康 | 200mg×20 片/盒： 175 元； 300mg×20 片/盒： 238.6 元 | 阿斯利康制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 127 | 西药 | 来迪派韦索磷布韦片 | 口服常释剂型 | 本品适用于治疗成人和 12 至<18 岁 青少年的慢性丙型肝炎病毒（HCV） 感染。 | 夏帆宁 | 每片含 90mg 来迪派韦和 400mg 索磷布韦×28 片/瓶： *元 | 吉利德（上海）医药科技 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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128 |
西药 |
来那度胺 |
口服常释剂型 |
限曾接受过至少一种疗法的多发性 骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件： 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后 方可继续支付； 2.由三级医院血液专 科或血液专科医院医师处方。 | 瑞复美 | 10mg ×21 粒/盒： *元； 25mg ×21 粒/盒： *元 | 百济神州（上海）生物医 药技术有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 昕安 | 25mg×6 粒/盒： *元 | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 齐普怡 | 25mg ×21 粒/盒： *元 | 齐鲁制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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安显 | 5mg ×21 粒/盒： *元 | 正大天晴药业集团股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 10mg ×21 粒/盒： *元； 25mg ×21 粒/盒： *元 | 正大天晴药业集团南京 顺欣制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||||||
| 无 | 10mg ×21 粒/盒： 2700 元； 25mg ×21 粒/盒： 3836 元 | 扬子江药业集团有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 乐安吉瑞 | 10mg×28 粒/瓶： 5250 元； 25mg ×21 粒/瓶： 5752.5 元 | 福建省冠华医药有限责 任公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 129 | 西药 | 雷替曲塞 | 注射剂 | 限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结 直肠癌患者。 | 无 | 2mg/瓶： 668.99 元 | 扬子江药业集团有限公 司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
130 |
西药 |
雷珠单抗注射液 |
注射剂 | 限以下疾病： 1.50 岁以上的湿性年 龄相关性黄斑变性（ AMD）；2.糖尿 病性黄斑水肿（DME）引起的视力 损害； 3.脉络膜新生血管（CNV）导 致的视力损害； 4.继发于视网膜静脉 阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视 力损害。应同时符合以下条件： 1.需 三级综合医院眼科或二级及以上眼科 专科医院医师处方； 2.首次处方时病眼 基线矫正视力0.05-0.5； 3.事前审查后 方可用，初次申请需有血管造影或 OCT（全身情况不允许的患者可以提 供 OCT 血管成像） 证据； 4.每眼累 计最多支付 9 支 ，第 1 年度最多支 付 5 支。阿柏西普、雷珠单抗和康 柏西普的药品支数合并计算。 |
诺适得 |
1.65mg（0.165ml） ×1支/盒： *元； 2mg（0.2ml） ×1 支/盒： *元 |
北京诺华制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
—29 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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131 |
西药 |
利奥西呱片 |
口服常释剂型 | 限以下情况方可支付： 1.术后持续性或 复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压 （CTEPH）或不能手术的 CTEPH，且 （WHO FC）为 II-III 的患者； 2.动脉 性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC） 为 II-III 患者的二线用药。 |
安吉奥 |
0.5mg×42 片/盒： *元； 1mg×42 片/盒： *元； 2.5mg×84 片/盒： *元 |
默沙东（ 中国）投资有限 公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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132 |
西药 |
利妥昔单抗 |
注射剂 | 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴 瘤(国际工作分类 B、C 和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20 阳性 Ⅲ- Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤， CD20 阳性弥漫大B 细胞性非霍奇金 淋巴瘤； 支付不超过 8 个疗程。 | 美罗华 | 100mg（ 10ml） /瓶：*元； 500mg（50ml） /瓶： *元 | 上海罗氏制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 达伯华 | 100mg（ 10ml） /瓶： *元 | 信达生物制药（苏州）有 限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 汉利康 | 100mg（ 10ml） /瓶：*元； 500mg（50ml） /瓶： *元 | 上海复宏汉霖生物制药 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
|
133 |
西药 |
磷酸芦可替尼片 |
口服常释剂型 | 限中危或高危的原发性骨髓纤维化 （PMF）、真性红细胞增多症继发的 骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血 小 板 增 多 症 继 发 的 骨 髓 纤 维 化 （PET-MF）的患者。 |
捷恪卫 |
5mg×60 片/盒： *元 |
北京诺华制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 134 | 西药 | 马昔腾坦片 | 口服常释剂型 | 限 WHO 功能分级 II 级-III 级的肺动 脉高压（WHO 第 1 组） 的患者。 | 傲朴舒 | 10mg×30 片/盒： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 135 | 西药 | 麦格司他胶囊 | 口服常释剂型 | 限 C 型尼曼匹克病患者。 | 泽维可 | 100mg×84 粒/盒： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
136 |
西药 |
尼洛替尼胶囊 |
口服常释剂型 | 1.用于治疗新诊断的费城染色体阳 性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢 性期成人患者及 2 岁以上的儿童患 者； 2.用于对既往治疗（包括伊马替 尼）耐药或不耐受的费城染色体阳 性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢 性期或加速期成人患者以及慢性期 2 岁以上的儿童患者。 |
达希纳 |
150mg ×120 粒/盒： *元； 200mg ×120 粒/盒： *元 |
北京诺华制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
137 |
西药 |
帕妥珠单抗注射液 |
注射剂 | 限以下情况方可支付 ，且支付不超 过 12 个月： 1.HER2 阳性的局部晚 期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅 助治疗。2.具有高复发风险 HER2 阳 性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 |
帕捷特 |
420mg（ 14ml） /瓶： *元 |
上海罗氏制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 138 | 西药 | 培门冬酶注射液 | 注射剂 | 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一 线治疗。 | 艾阳 | 5ml:3750IU/支： 2980 元 | 江苏恒瑞医药股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
— 30 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
| 139 | 西药 | 硫培非格司亭注射液 | 注射剂 | 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞 减少合并发热的患者。 | 艾多 | 0.6ml（6mg） ×1 支/盒： *元 | 江苏恒瑞医药股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 140 | 西药 | 培唑帕尼片 | 口服常释剂型 | 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和 曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾 细胞癌的治疗。 | 维全特 | 200mg×30 片/盒： 4800 元 | 北京诺华制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
|
141 |
西药 |
硼替佐米 |
注射剂 |
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套 细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件： 1.每 2 个疗程需提供治疗有效的证 据后方可继续支付； 2.由三级医院血 液专科或血液专科医院医师处方。 | 万珂 | 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 昕泰 | 1mg ×1 支/盒： *元； 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 齐普乐 | 1mg ×1 支/盒： *元； 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 齐鲁制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 万可达 | 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 石药集团欧意药业有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 千平 | 1mg ×1 支/盒： 346 元； 2.5mg ×1 支/盒： 697.77 元； 3.5mg ×1 支/盒： 902.77 元 | 正大天晴药业集团股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 益久 | 1mg ×1 支/盒： 574.9 元； 3.5mg ×1 支/盒： 1500 元 | 南京正大天晴制药有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 瑞诺安 | 3.5mg ×1 支/盒： *元 | 苏州特瑞药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 142 | 西药 | 瑞戈非尼片 | 口服常释剂型 | 1.肝细胞癌二线治疗； 2.转移性结直 肠癌三线治疗； 3.胃肠道间质瘤三线 治疗。 | 拜万戈 | 40mg×28 片/盒： *元 | 拜耳医药保健有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
| 143 | 西药 | 塞瑞替尼胶囊 | 口服常释剂型 | 限间变性淋巴瘤激酶（ ALK）阳性的 局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）患者的治疗。 | 赞可达 | 150mg ×150 粒/盒： *元 | 北京诺华制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
|
144 |
西药 |
舒尼替尼 |
口服常释剂型 |
限 1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)； 2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐 受的胃肠间质瘤（GIST)； 3.不可切除 的，转移性高分化进展期胰腺神经内分 泌瘤（pNET）成人患者。 | 索坦 | 12.5mg×28 粒/瓶： *元 | 辉瑞投资有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 升福达 | 12.5mg ×14 粒/瓶： *元 | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 赛贝舒 | 12.5mg×28 粒/瓶： 1680 元 | 齐鲁制药（海南）有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 多美坦 | 12.5mg×28 粒/瓶： *元 | 石药集团欧意药业有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 科舒新 | 12.5mg×30 粒/瓶： *元 | 湖南科伦制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 晴尼舒 | 12.5mg×28 粒/瓶： *元 | 正大天晴药业集团股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 31 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
|
145 |
西药 |
司来帕格片 |
口服常释剂型 | 限 WHO 功能分级 II 级-III 级的肺动 脉高压（WHO 第 1 组） 的患者。 |
优拓比 | 0.2mg×60 片/盒： *元； 0.2mg ×140 片/盒： *元； 0.6mg×60 片/盒： *元； 0 8mg×60 片/盒： *元 |
西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
146 |
西药 |
司维拉姆 |
口服常释剂型 |
限透析患者高磷血症。 | 诺维乐 | 800mg×30 片/瓶： *元 | 赛诺菲（杭州）制药有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 森文 | 800mg×30 片/瓶： 189.9 元 | 南京恒生制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
|
147 |
西药 |
索拉非尼 |
口服常释剂型 |
限以下情况方可支付： 1.不能手术的 肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的 肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局 部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 | 多吉美 | 200mg×60 片/盒： *元 | 拜耳医药保健有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 艾利妥 | 200mg×60 片/盒： *元 | 石药集团欧意药业有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 利格思泰 | 200mg×60 片/盒： 1369 元 | 江西山香药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 迪凯美 | 200mg×30 片/盒： 798 元 | 重庆药友制药有限责任 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 148 | 西药 | 索磷布韦维帕他韦片 | 口服常释剂型 | 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎病 毒（HCV）感染。 | 丙通沙 | 每片含 400mg 索磷布韦和 100mg 维帕他韦×28 片/瓶： *元 | 吉利德（上海）医药科技 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
149 |
西药 |
碳酸镧 |
咀嚼片 |
限透析患者高磷血症。 | 福斯利诺 | 500mg×20 片/瓶： *元 | 费森尤斯卡比(中国)投 资有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 无 | 500mg×20 片/瓶： *元 | 湖南明瑞制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 150 | 西药 | 特立氟胺片 | 口服常释剂型 | 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 | 奥巴捷 | 14mg×28 片/盒： *元 | 赛诺菲（ 中国）投资有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
151 |
西药 |
替格瑞洛 |
口服常释剂型 | 限急性冠脉综合征患者 ，支付不超 过 12 个月。非急性期限二线用药。 | 无 | 90mg ×10 片/盒： 55 元 | 扬子江药业集团广州海 瑞药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 安欣芬 | 90mg ×14 片/盒： 78 元 | 正大天晴药业集团股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 152 | 西药 | 维莫非尼片 | 口服常释剂型 | 治疗经 CFDA 批准的检测方法确定 的 BRAFV600 突变阳性的不可切除 或转移性黑色素瘤。 | 佐博伏 | 240mg×56 片/盒： *元 | 上海罗氏制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
| 153 | 西药 | 乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂 | 吸入剂 | 限中重度慢性阻塞性肺病。 | 欧乐欣 | (乌美溴铵 62.5 μg,维兰特罗 25 μ g)×30 吸： *元 | 葛兰素史克（ 中国）投资 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 154 | 西药 | 西达本胺片 | 口服常释剂型 | 限既往至少接受过 1 次全身化疗的 复发或难治的外周 T 细胞淋巴瘤 （PTCL）患者。 | 爱谱沙 | 5mg ×12 片/板×2 板/盒： 8232 元 | 深圳微芯生物科技股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 32 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
|
155 |
西药 |
西妥昔单抗注射液 |
注射剂 | 1.本品用于治疗 RAS 基因野生型的 转移性结直肠癌 ：与 FOLFOX 或 FOLFIRI 方案联合用于一线治疗；与 伊立替康联合用于经含伊立替康治 疗失败后的患者。2.本品用于治疗头 颈部鳞状细胞癌： 与铂类和氟尿嘧 啶化疗联合用于一线治疗复发和/或 转移性疾病。 |
爱必妥 |
100mg（20ml） ×1 瓶/盒： *元 |
默克雪兰诺有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
156 |
西药 |
信迪利单抗注射液 |
注射剂 | 1.本品适用于至少经过二线系统化 疗的复发或难治性经典型霍奇金淋 巴瘤的治疗。本适应症是基于一项 单臂临床试验的客观缓解率和缓解 持续时间结果给予的有条件批准。 本适应症的完全批准将取决于正在 开展中的确证性随机对照临床试验 能否证实信迪利单抗治疗相对于标 准治疗的显著临床获益。2.信迪利单 抗联合培美曲塞和铂类化疗 ，用于 未经系统治疗的表皮生长因子受体 （EGFR）基因突变阴性和间变性淋 巴瘤激酶（ ALK）阴性的晚期或复发 性非鳞状细胞非小细胞肺癌的治 疗。3.信迪利单抗联合吉西他滨和铂 类化疗 ，用于不可手术切除的晚期 或复发性鳞状细胞非小细胞肺癌的 一线治疗。4.信迪利单抗联合贝伐珠 单抗 ，用于既往未接受过系统治疗 的不可切除或转移性肝细胞癌的一 线治疗。 |
达伯舒 |
100mg（ 10ml） /瓶： *元 |
信达生物制药（苏州）有 限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
|
157 |
西药 |
伊布替尼胶囊 |
口服常释剂型 | 限 1.既往至少接受过一种治疗的套 细胞淋巴瘤（ MCL）患者的治疗； 2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞 淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗； 3. 华氏巨球蛋白血症患者的治疗 ，按 说明书用药。 |
亿珂 |
140mg×90 粒/盒： 15210 元 |
西安杨森制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
— 33 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
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158 |
西药 |
伊马替尼 |
口服常释剂型 | 限有慢性髓性白血病诊断并有费城 染色体阳性的检验证据的患者； 有 急性淋巴细胞白血病诊断并有费城 染色体阳性的检验证据的儿童患 者； 难治的或复发的费城染色体阳 性的急性淋巴细胞白血病成人患 者； 胃肠间质瘤患者。 | 伊美瑞 | 100mg×60 片/盒： 288 元 | 齐鲁制药（海南）有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 昕维 | 100mg×60 片/盒： *元 | 江苏豪森药业集团有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 格尼可 | 100mg×60 粒/盒： *元 | 正大天晴药业集团股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
| 诺利宁 | 100mg×60 片/盒： *元 | 石药集团欧意药业有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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159 |
西药 |
枸橼酸伊沙佐米胶囊 |
口服常释剂型 | 1.每 2 个疗程需提供治疗有效的证 据后方可继续支付； 2.由三级医院血 液专科或血液专科医院医师处方； 3.与来那度胺联合使用时，只支付伊 沙佐米或来那度胺中的一种。 |
恩莱瑞 |
2.3mg×3 粒/盒： *元； 3mg×3粒/盒： *元； 4mg×3粒/盒： *元 |
武田药品（中国）有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 |
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160 |
西药 |
依维莫司片 |
口服常释剂型 | 限以下情况方可支付： 1.接受舒尼替 尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细 胞癌成人患者。2.不可切除的、局部 晚期或转移性的、分化良好的（ 中 度分化或高度分化） 进展期胰腺神 经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切 除的、局部晚期或转移性的、分化 良好的、进展期非功能性胃肠道或 肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立 即手术治疗的结节性硬化症相关的 肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML） 成人患者。5.不能手术的结节性硬化 症相关的室管膜下巨细胞星型细胞 瘤的患者。 |
飞尼妥 |
2.5mg×30 片/盒： *元； 5mg×30 片/盒： *元 |
北京诺华制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
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161 |
西药 |
注射用英夫利西单抗 |
注射剂 | 限以下情况方可支付： 1.诊断明确的 类风湿关节炎经传统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下降低于 50% 者； 诊断明确的强直性脊柱炎（不 含放射学前期中轴性脊柱关节炎） NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活动度 下降低于 50%者； 并需风湿病专科 医师处方。2.对系统性治疗无效、禁 忌或不耐受的重度斑块状银屑病患 者，需按说明书用药。3.克罗恩病患 者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠 炎患者的二线治疗。 | 类克 | 100mg/瓶： *元 | 西安杨森制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
| 类停 | 100mg/瓶： *元 | 泰州迈博太科药业有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||
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安佰特 |
100mg/瓶： *元 |
海正生物制药有限公司 |
2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 |
— 34 —
| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 | ||
| 162 | 西药 | 注射用阿糖苷酶α | 注射剂 | 限 庞 贝病（ 酸 性 α葡 萄 糖 苷 酶 【GAA】缺乏症） 患者的治疗 | 美而赞 | 50mg/瓶： *元 | 赛诺菲（ 中国）投资有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年6月30 日 | ||
| 163 | 西药 | 注射用醋酸奥曲肽微球 | 注射剂 | 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症， 按说明书用药。 | 善龙 | 20mg/瓶： *元； 30mg/瓶： *元 | 北京诺华制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年12月31 日 | ||
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164 |
西药 |
曲妥珠单抗 |
注射剂 | 限以下情况方可支付： 1.HER2 阳性 的转移性乳腺癌； 2.HER2 阳性的早 期乳腺癌患者的辅助和新辅助治 疗 ，支付不超过 12 个月； 3.HER2 阳性的转移性胃癌患者。 | 赫赛汀 | 440mg（20ml） /瓶： 5500 元 | 上海罗氏制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 汉曲优 | 60mg/瓶： *元； 150mg/瓶： *元 | 上海复宏汉霖生物制药 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | |||||||
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165 |
西药 |
注射用伊米苷酶 |
注射剂 | 限非神经病变型（I 型） 和慢性神经 病变型（III 型） 戈谢病且有显著非 神经系统病变临床表现的患者的长 期酶替代疗法。 |
思而赞 |
400 单位/瓶： *元 | 赛诺菲（ 中国）投资有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2022年6月30 日 | ||
| 166 | 西药 | 注射用尤瑞克林 | 注射剂 | 限新发的急性中度缺血性脑卒中患 者，应在发作48 小时内开始使用， 支付不超过 21 天。 | 凯力康 | 0.15PNA/瓶： *元 | 广东天普生化医药股份 有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 167 | 西药 | 尼妥珠单抗注射液 | 注射剂 | 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体 （EGFR）表达阳性的III/IV期鼻咽癌。 | 泰欣生 | 50mg（ 10ml） /瓶： 1435 元 | 百泰生物药业有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 168 | 西药 | 重组人血管内皮抑制素注射液 | 注射剂 | 限晚期非小细胞肺癌患者。 | 恩度 | 15mg（3ml） /支： 490 元 | 山东先声生物制药有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 169 | 中成药 | 参一胶囊 | 口服常释剂型 | 限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用。 | 无 | 10mg ×16 粒/盒： 98.88 元 | 吉林亚泰制药股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 170 | 中成药 | 复方黄黛片 | 口服常释剂型 | 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 | 柏雪康 | 270mg ×100 片/瓶： 1019 元 | 天长亿帆制药有限公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 171 | 中成药 | 银杏二萜内酯葡胺注射液 | 注射剂 | 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复 期患者，单次住院最多支付 14 天。 | 尤赛金 | 5ml（25mg） /支： 93.7 元 | 江苏康缘药业股份有限 公司 | 2022 年 3 月 1 日至 2023年12月31 日 | ||
| 172 | 中成药 | 柴芩清宁胶囊 |
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| 无 | 36 元(0.3g/粒，24 粒/盒) | 扬子江药业集团江苏龙 凤堂中药有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 | ||
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173 |
中成药 |
蓝芩口服液 |
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无 | 70.56 元(10ml/支（相当于原药材 21.2g)，12 支/盒)； 35.28 元(10ml/支（相当于原药材 21.2g)，6 支/盒) |
扬子江药业集团有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 | ||
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174 |
中成药 |
小儿荆杏止咳颗粒 |
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金蓓贝 | 18.33g)/ 18.33g)/ 65.88 元(5g(相当于饮片 袋，6 袋/盒) | 湖南方盛制药股份有限 公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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| 序号 | 类别 | 通用名 | 目录剂型 | 医保限定支付范围 | 商品名 | 医保支付标准 | 生产企业（持有企业或 国内一级代理企业） | 协议有效期 |
| 175 | 中成药 | 连花清咳片 |
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| 无 | 46.44 元(0.46g/片，36 片/盒) | 石家庄以岭药业股份有 限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 176 | 中成药 | 小儿牛黄清心散 |
| 限高热神昏的急救、抢救时使用。 | 无 | 47.2 元(0.3g/袋，20 袋/盒) | 山东广育堂国药有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 177 | 中成药 | 桑枝总生物碱片 |
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| 无 | 117.12 元(50mg/片，24 片/盒) | 北京五和博澳药业股份 有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 178 | 中成药 | 蛭蛇通络胶囊 |
| 限中风病中经络(轻中度脑梗塞)恢 复期气虚血瘀证。 | 无 | 39.6 元(0.5g/粒，24 粒/盒)； 59 4 元(0 5g/粒，36 粒/盒) | 陕西健民制药有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 179 | 中成药 | 康莱特注射液 |
| 限二级及以上医疗机构中晚期肺癌 或中晚期肝癌。 | 无 | 136 元(100ml:10g/支) | 浙江康莱特药业有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
| 180 | 中成药 | 康艾注射液 |
| 限二级及以上医疗机构说明书标明 恶性肿瘤的中晚期治疗。 | 无 | 11.73 元(5ml/支)； 19.94 元(10ml/支)； 33.9 元(20ml/支) | 长白山制药股份有限公司 | 2021年11月10日至 2022年12月31 日 |
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