泌尿系结核是继发于全身其他部位的结核病灶，其中最主要的是肾结核。在泌尿系结核中肾结核是最为常见、最先发生，以后由肾脏蔓延至整个泌尿系统。因此肾结核实际上具有代表着泌尿系结核的意义。

一、发病机理

肾结核的病原菌主要是来自肺结核，也可来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有四：

①血行播散：是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏。

②尿路感染：实际上是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿跟回流上升传至另一侧肾脏；

③淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏。

④直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。

病理改变

肾结核的病理变化与机体内其他器官的结核病变相同，可分为：①结节型；②溃疡空洞型；③纤维钙化型。

临床期肾结核的病理变化为肾小球内的粟粒样结核结节逐渐扩展到肾乳头处溃破，以后累及肾盏粘膜，形成不规则溃疡，病变通过肾盏、肾盂直接向远处蔓延或者结核杆菌由肾脏的淋巴管道扩散至全部肾脏。

肾结核病变直接向下蔓延或者病灶中结核杆菌经尿液播散可累及输尿管粘膜、粘膜下层甚至肌层引起结核结节、干酪样坏死及溃疡。继之发生纤维组织增生，导致输尿管腔部分闭锁，粗细不均，内腔粗糙不平。

临床期肾结核阶段结核侵及输尿管而管腔通畅尚未闭塞时期，结核病变的直接蔓延或结核杆菌在膀胱内接触播散，均可导致膀胱结核的发生。最初引起的是粘膜充血水肿，以后形成结核结节或溃疡，这种膀胱的早期病变常如病变发展，可侵入肌层，造成膀胱组织纤维化，使膀胱壁收缩失去弹性，容量减少，最后形成膀胱挛缩，并累及对侧输尿管和肾脏形成扩张积水。

二、临床表现及诊断要点

肾结核多在成年人发生，男性的发病数略高于女性。肾结核的临床表现与病变侵犯的部位及组织损害的程度有所不同。病变初期局限于肾脏的某一部分则临床症状甚少，仅在体验尿液时有异常发现。尿中可找到结核杆菌。当结核从肾脏而影响膀胱，造成膀胱结核时，则有一系列的症状出现，病变主要在肾脏而临床表现主要在膀胱，其主要表现有：

1、尿频和尿痛：尿频是常见的最早出现的症状，开始为结核菌及脓尿刺激膀胱黏膜所致；不久膀胱继发结核形成溃疡，尿频加重，并出现尿痛和尿急；以后膀胱挛缩，心潮尿频更加严重，甚至出现尿失禁。

2、血尿和脓尿：结核溃疡出血，可出现肉眼血尿或镜下血尿，多为终末血尿，病情严重时也可为全程血尿。病肾排出干酪样物，可引起脓尿，呈淘米水样，镜检见大量脓细胞。

3、肾区疼痛和肿块：结核病变侵及肾被膜时，可出现肾区钝痛；干酪样物阻塞输尿管时，可出现绞痛；肾结核形成脓肾或输尿管结核导致肾积水时，可出现肿块。

4全身症状：晚期可有结核中毒症状，如食欲减退、消瘦、乏力、盗汗、低热等。双侧肾结核或单侧肾结核伴对侧肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状。

诊断

肾结核的病变过程非常缓慢，在临床表现是膀胱刺激症状为主。因此对肾结核的诊断，是以膀胱炎的症状（尿频、尿急、尿痛）为线索。除有引起膀胱炎的明显原因外，都应考虑肾结核的可能，必需作进一步的系统性检查。

1、尿检查

（1）  尿中可有蛋白、脓细胞及红细胞。（2）连续3日24小时尿沉淀物检查，50%~70%的病人可找到抗酸杆菌。（3）80%~90%的病人尿结核杆菌培养阳性。

2、结核菌素试验 结核菌素试验是检查人体有无受到结核杆菌感染的一种检查方法，最常应用于肺结核病，但对全身其他器官的结核病变亦同样有参考价值。

3、肾功能检查 尿素氮、肌酐、尿酸测定：一侧肾脏结核肾功能检查并无影响，若一侧严重肾结核，并累及对侧肾脏或引起肾积水而造成能影响者则上述肾功能检查可显示增高。肾功能检查虽然不是对肾结核的直接诊断指标，但对肾结核病人作出处理非常重要的参考价值，故必须常规进行。

4、膀胱镜检查 膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱粘膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见粘膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。在膀胱镜检查的同时还可作两侧逆行插管，收集两侧肾盂尿液进行镜检和结核菌培养。在逆行插管后还可以在双侧输尿管导管内注入造影剂（12.5%碘化钠或泛影葡胺）进行逆行肾盂造影，以明确病变的性质，发生的部位和严重程度。

5、X线检查 X线检查是结核的主要诊断方法，X线表现出典型的结核图像即可确立肾结核的诊断。常规进行的X线检查有以下几种：

（1）  尿路平片 平片可同见肾外形增大或呈分叶状。可显示肾结核片状、云絮状或斑块状钙化灶。

（2）  静脉尿路造影 由于造影剂是从肾脏分泌后显示尿路系统，因此这种造影方法除可以明确肾脏病变外，还可以了解肾脏功能。典型的结核表现可见肾实质破坏。局限在肾乳头和肾小盏的病变为边缘毛糙，不整齐，如虫蛀样变，或其漏斗部由于炎症病变或疤痕收缩，使小盏变形、缩小或消失。如病变广泛，可见肾盏完全破坏，干酪坏死呈现边缘不齐的“棉桃样”结核性空洞。若全肾破坏，形成脓肾，肾功能丧失，则静脉肾盂造影检查时患者不显影。输尿管结核在X线造影可显示管壁不规则，管腔粗细不匀，失去正常的柔软弯曲度，呈现僵直索状管道。

（3）  大剂量静脉肾盂造影 如病人的总肾功能较差，一般的静脉肾盂造影不能很好显示肾脏情况，则可加大造影剂的用量进行大剂量静脉肾盂造影。可能使原来显示不清的病变部位显影清晰。

（4）  逆行肾盂造影 通过膀胱镜检查插入输尿管导管到肾盂后，从导管内逆行注入造影剂至肾盂中摄取X线片，称为逆行肾盂造影。对静脉肾盂造影不能进行或显影不满意时适于进行，但不能像静脉肾盂造影那样，可了解肾功能的变化。

三、治疗措施

肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。

（一） 全身治疗

全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗。

（二） 药物治疗

对于确诊为肾结核的病人，无论其病变程度如何，无论是否需行外科手术，抗结核药必须按一定方案进行服用。抗结核药的选择与联合应用：目前认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺是抗结核的第一线药物。一般采用异烟肼和利福平两者联合，或利福平与乙胺丁醇等三者联合应用一。

在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则，才能取得最好的治疗效果。国内外大都采用长程疗法，持续服用18~24个月。最少要在1年以上。

（三） 手术治疗

虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。下面主要介绍全肾切除术。

1、适应证：①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上。②全肾结核性破坏肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。

2、肾切除术前、后的抗结核药应用：由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散，因此在肾切除术前、后必须应用抗结核药予以控制。

1）肾切除术前抗结核药的术前准备：抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量，同一般抗结核治疗相同。但在使用方法和使用时间上有所不同。如异烟肼100mg每日3次口服，利福平300mg每天2次口服，应用方法为每天应用，持续2周，而再手术。如果患者全身情况较差，或有其他器官结核，应酌情延长术前抗结核药的准备，有时术前用药可延长至3~4个月之久。术后仍需如此应用，直至术后体力恢复，约2周左右以后转入常规的抗的抗结核治疗。

2）肾切除术后抗结核药的应用：就泌尿系结核而言，肾结核是其原发病灶，当病肾切除后，仅为将泌尿的原发病灶切除，术后仍有残留的结核病变存在，这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用，直至泌尿系结核彻底控制而停药。