脑梗死（缺血性脑卒中）的定义

      脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。

急性缺血性脑卒中的治疗：

※卒中单元

※溶栓（发病后4.5小时内rt-PA静脉溶栓治疗

※抗血小板治疗

※对恶性大脑中动脉梗死进行去骨瓣减压术

溶栓治疗的原理

       急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致，在一定时间内溶解可特异地逆转此病理过程。溶栓治疗急性脑梗死的目的就是在缺血的脑组织出现坏死之前，溶解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复缺血脑组织的供血，从而挽救缺血脑组织，减少或避免脑功能的缺损。

时间就是大脑，时间就是生命

※早发现

※早就诊

※早治疗

卒中的早期识别

卒中常见症状：

1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木

2、一侧面部麻木或口角歪斜

3、说话不清或理解语言困难

4、双眼向一侧凝视

5、一侧或双侧视力丧失或模范

6、眩晕伴呕吐

7、既往少见的严重头痛、呕吐

8、意识障碍或抽搐

溶栓适应症：

1、病人年龄在18-80岁；

2、临床明确诊断缺血性卒中，并造成明确的神经功能障碍（NIHSS评分>4分），无昏迷，且脑功能损害的症状及体征存在超过1小时，且治疗前无明显改善；

3、在发病4.5小时或6小时内；

4、患者本人或家属对溶栓的收益/风险知情同意并签字。

溶栓禁忌症：

1、神经功能障碍非常轻微或迅速改善者；

2、发病超过时间窗或无法确定；

3、伴有明确的癫痫发作；

4、头颅CT检查发现颅内出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形；有蛛网膜下腔出血的临床表现（即使CT显示正常）；CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脑梗死患者）；

5、既往有颅内出血、包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有颅内手术、头颅外伤、卒中史及心梗史；近3周有消化道、泌尿系统等内脏器官活动性出血；近2周内有外科手术史；近1周内有腰穿或动脉穿刺史；

6、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；

7、严重心肝肾功能不全或严重糖尿病；

8、有血液疾病、出血倾向、凝血障碍，血小板计数<10万/mm3； 48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；或已口服过抗凝药（华法林），且INR>1.5；

9、血糖<2.7mmol/L，收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg，或需要积极地降压来达到要求范围；

10、妊娠妇女

溶栓方法：

      发病6小时以内的颈内动脉系统的脑梗死；发病12小时以内的椎—基底动脉系统的脑梗死，无禁忌症可考虑溶栓治疗。给予尿激酶100—150万IU，溶于生理盐水100ml静滴30分钟，前10分钟静滴50ml，后20分钟静滴50ml。

溶栓并发症

1、梗死灶继发出血：尿激酶时非选择性纤维蛋白原溶解剂，激活血栓及血浆内纤溶酶原，有诱发出血潜在风险，用药后应检测凝血功能；

2、溶栓也可导致致命的再灌注损伤和脑水肿；

3、溶栓再闭塞率高达10-20%，机制不详。

溶栓后的注意事项

1、避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-100分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，24小时内决定卧床休息，注意聆听病人的主诉，如腹痛、四肢局部疼痛、肿胀等。

2、抗血小板治疗，可在溶栓24小时后复查CT，显示无出血可开始使用阿司匹林的抗血小板药物治疗。如对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物治疗。

3、使用神经保护剂保护脑细胞，提高对缺血、缺氧的耐受。